關節鏡微創治療成年人臀肌攣縮癥的效果

孫晟軒 葛州 董啟榕 周海斌

[摘要] 目的 探討關節鏡微創治療成年人臀肌攣縮癥的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年8月～2015年6月蘇州大學附屬第二醫院收治的184例臀肌攣縮癥患者的臨床資料，根據手術方法不同分為觀察組（95例），對照組（89例），觀察組采用關節鏡輔助下等離子刀松解，對照組采用常規切開松解。比較兩組單側手術時間、切口長度、術后下床時間及術后住院時間，比較末次隨訪時患者的臀肌攣縮松解術后功能與療效評價。結果 觀察組有91例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時間為（19.6±3.4）個月，對照組有87例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時間為（17.4±4.1）個月。觀察組單側松解手術時間、切口長度、術后下床時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。末次隨訪時觀察組術后功能與療效評價優良率（92.3%）與對照組（94.3%）之間差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 關節鏡輔助等離子刀松解攣縮帶及腱板是治療成年人臀肌攣縮癥的首選方法，創傷小，恢復快，充分松解，術后早期康復鍛煉，改善髖關節功能，縮短住院時間。

[關鍵詞] 臀肌攣縮；微創；關節鏡；射頻

[中圖分類號] R685.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0080-04

Arthroscopic radiofrequency lysis for treatment of gluteal muscle contracture

SUN Shengxuan GE Zhou DONG Qirong ZHOU Haibin

Department of Orthopedics， Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic radiofrequency lysis in the treatment of gluteal muscle contracture. Methods From August 2011 to June 2015， in the Second Affiliated Hospital of Soochow University， the clinical data of 184 patients of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection were retrospectively analyzed， they were divided into the observation group （95 cases） and the control group （89 cases） according to the different operation methods. The observation group was treated with arthroscopic radiofrequency lysis and the control group was treated with conventional open surgery. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-operation length of stay were compared between two groups， and the difference of the evaluation of gluteal muscle contracture at the last follow-up was analyzed. Results Ninety-one patients in the observation group were obtained follow-up data with an average of （19.6±3.4） months， while 87 patients in the control group were obtained follow-up data with an average of （17.4±4.1） months. The average operating time for one side， incision length， the time out of bed and post-op length of stay in observation group was shorter than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The good to excellent rate of gluteal muscle contracture in the last follow-up in the observation group （92.3%） and the control group （94.3%） were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Arthroscopic radiofrequency releasing the bands is the first choice for the treatment of gluteal muscle contracture associated with intramuscular injection， which can reduce tissue trauma， the length of incision， result in early time to rehabilitation for good joint function and shorten length of stay in the hospital.

[Key words] Gluteal muscle contracture； Minimally invasive； Arthroscopic； Radiofrequency

臀肌攣縮癥是由多種因素引起的臀部肌肉及筋膜纖維變性、攣縮，進而導致髖關節內收、內旋等功能障礙，伴有特殊的步態及體征的臨床綜合征。國外學者Valderrama[1]于1970年首次報道該疾病，國內學者馬承宣等[2]于1978年研究發現大部分患者是由于臀部反復注射由苯甲醇做溶媒的青霉素制劑所導致。多數青年患者由于“外八字”的步態及身體形態的異常導致生理及心理障礙，而選擇積極手術治療[3]。傳統開放手術松解攣縮帶創傷大，術后康復較慢，并發癥多，近年來關節鏡輔助微創松解用于該疾病的治療，但是存在松解不徹底現象[4]。筆者采用大粗隆頂點近、遠端建立關節鏡通道，環形松解攣縮帶，擴大松解范圍。為此，本研究回顧性分析關節鏡輔助下等離子刀松解臀肌攣縮癥的手術療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2015年6月蘇州大學附屬第二醫院骨關節外科收治的臀肌攣縮癥患者184例。根據手術方法不同分為觀察組和對照組，觀察組采用關節鏡輔助下等離子刀松解，對照組采用常規切開松解。其中觀察組為95例，男36例，女59例；年齡18～35歲，平均（23.7±1.6）歲；按照賀西京等[5]的分級標準，其中Ⅰ度攣縮12例，Ⅱ度攣縮63例，Ⅲ度攣縮20例。對照組為89例，男42例，女47例；年齡16～34歲，平均（24.1±1.3）歲；按照賀西京等[5]的分級標準：Ⅰ度攣縮9例，Ⅱ度攣縮64例，Ⅲ度攣縮16例。兩組患者的性別、年齡、臀肌攣縮分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①患者為雙側發病；②幼兒時期臀部反復注射青霉素病史；③臨床特征符合行走時呈“外八字”步態，無法并膝下蹲，有“劃圈征”，Ober's征陽性，伴有彈響髖。排除標準：①單側發病；②有外傷史；③合并髖關節骨性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 關節鏡微創松解 全身麻醉后，取側臥位，患側臀部做好入路標記，于股骨大粗隆頂點近端及遠端各4～5 cm處行一長約0.5 cm的切口，穿刺錐插入近端切口，沿攣縮帶及皮下筋膜組織之間鈍性分離，形成一大小約6 cm×10 cm的工作腔隙。近端切口為關節鏡通道，遠端切口為等離子刀、刨削頭等操作通道，持續生理鹽水灌注，充分止血，暴露視野，松解攣縮帶及腱板。術中過度屈髖、內旋、內收檢查松解效果，同時確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性。以同樣方法處理對側。

1.2.2 開放手術松解 全身麻醉后，行側臥位，于大轉子后上方行縱向弧形切口，長度約7 cm，逐層切開皮膚及皮下筋膜，沿大轉子探查臀大肌、臀中肌、髂脛束及闊筋膜張肌等，逐層切開攣縮帶及腱板，深層探查時注意保護坐骨神經，術中檢查髖關節活動情況，過度屈髖、內旋、內收檢查松解效果，同時確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性。逐層縫合，放置皮片引流。

1.2.3 術后處理、康復鍛煉 手術切口加壓包扎，不放置引流，圍術期不預防性使用抗生素，切口滲液較多者行局部冰敷，予以NSAIDs口服藥止痛等對癥處理。術后康復組醫護人員負責患者康復訓練，術后當天至術后第2天盡量下床行并膝下蹲被動鍛煉，術后第3天開始行并膝下蹲主動鍛煉、“貓步”步態行走，同時行雙膝交叉練習。

1.3 觀察指標

①比較兩組單側松解手術時間、切口長度、術后下床時間、術后住院時間之間的差異。②根據劉玉杰等[6]臀肌攣縮松解術后功能與療效評價標準評估末次隨訪時兩組的臨床療效：并膝下蹲活動正常、行走步態明顯改善、髖關節無彈響、髖關節無疼痛不適、血管神經功能正常、髖關節內收外展活動正常指標滿分均為10分，屈髖盤腿功能正常、Ober's征陰性、交腿試驗正常、無血腫、積液、傷口Ⅰ期愈合滿分均為8分；療效標準：總分100分，>85為優，70～85分為良，60～<70分為可，<60分為差。優良率=（優+良）/末次隨訪總例數×100%。③觀察術后手術切口愈合情況，是否存在血腫、感染、延遲愈合等現象。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及住院資料比較

觀察組術中單側松解手術時間、切口長度、術后下床時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 臨床療效比較

觀察組有91例獲得完整隨訪資料，平均隨訪時間為（19.6±3.4）個月，對照組有87例獲得完整隨訪，平均隨訪時間為（17.4±4.1）個月。末次隨訪時觀察組術后功能與療效評價優良率（92.3%）與對照組（94.3%）比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.3 手術并發癥

觀察組在隨訪期間有1例傷口延遲愈合，切口內出現血腫，清除積血塊，局部換藥，最終行清創縫合，切口愈合；對照組在隨訪期間有2例傷口出現感染，經換藥、敏感抗生素使用、引流、最后二期愈合。

3 討論

目前臀肌攣縮癥的致病原因尚不十分清楚，研究[7]顯示使用苯甲醇做青霉素溶媒并反復臀部注射為其最主要原因。2%苯甲醇青霉素對肌肉有強烈的刺激作用，在局部造成溶血反應，釋放5-羥色胺、組織胺等代謝產物，使得肌纖維腫脹、變性，進而發生纖維化、瘢痕攣縮。其攣縮的嚴重程度與藥物擴散的范圍有直接關系，藥物進入肌肉后沿著肌纖維擴散，導致攣縮帶方向大多與肌纖維相同，可呈片狀或者扇形分布。同時注射深度也決定著攣縮的范圍，嚴重者可累及臀中肌、臀小肌以及梨狀肌，甚至深達髖關節囊。早期患者可無明顯髖部不適癥狀，隨著年齡的增加，髖周攣縮帶改變了正常的生理結構，導致特殊的步態及形體缺陷，因此治療臀肌攣縮對改善髖部功能具有重要意義。

國內外學者[8-9]認為臀肌攣縮癥一旦確診需盡早手術，徹底松解攣縮帶及腱板。傳統手術為開放手術，包括攣縮帶切除，攣縮帶切斷合并臀大肌止點松解，“Z”型切斷延長，臀大肌止點上移等[10]。宋世鋒等[11]對成人臀肌攣縮患者31例59側行開放式松解，瘢痕攣縮帶行多段“Z”型松解延長，末次隨訪優23例44側，良7例13側，可1例2側，優良率達97.6%，術后顯著改善了髖關節功能。黃春明等[12]采用改良微創術式，于大轉子攣縮帶處行弧形切口，隨訪了125例患者，術后關節功能恢復較佳，優良率達98.4%。Liu等[13]采用大轉子上直切口“Z”型松解髂脛束，對428例患兒進行臀肌攣縮松解，經過長達4年的隨訪，也取得了98%的優良率。

雖然開放手術取得了不錯的療效，但是也存在諸多缺點：手術創傷大，剝離范圍廣，術中出血多，手術時間長，圍術期疼痛嚴重，術后功能康復較慢等；對于瘢痕體質者，術后瘢痕增生，影響美觀。隨著關節鏡技術的發展，微創技術成功的用于臀肌攣縮癥的治療，關節鏡輔助下人工創造操作腔隙，攣縮帶皮下達到廣泛分離，有效地松解攣縮組織。王鼎等[14]回顧性分析關節鏡下射頻松解與開放手術治療128例臀肌攣縮癥患者的療效，發現關節鏡組手術時間、切口長度、出血量和術后止痛藥使用量明顯少于開放手術組（P < 0.05），但是復發率及功能評分方面，兩組無統計學差異（P > 0.05）。詹遠平[15]回顧性分析116例雙側臀肌攣縮癥患者的治療，發現在切口長度、術中出血、手術時間、術后鎮痛藥物使用、下床活動時間、出院時間等方面，關節鏡組顯著優于傳統切開組。本組患者在單側松解手術時間、切口長度、術后下床時間、術后住院時間等方面，關節鏡組明顯優于開放手術組（P < 0.05），末次隨訪時關節鏡組與開放手術組患者間的優良率差異無統計學意義（P > 0.05），可見關節鏡組術后下床時間顯著短于開放手術組，切口小、創傷小、圍術期疼痛癥狀較輕，術后早期下地行功能鍛煉，臨床療效與開放組相當。

關節鏡下如何徹底松解攣縮帶決定術后療效、關節功能的恢復。唐翔宇等[16]提出對臀肌攣縮癥患者行“股骨大轉子周圍C形松解”的理念。C形區域包括：股骨大轉子下緣與股骨移行處的髂脛束、大粗隆后緣臀大肌與髂脛束附著處、大粗隆上方臀大肌近臀肌粗隆處。對175例患者分別采取關節鏡下大轉子周圍C形松解術與關節鏡下常規臀肌攣縮帶松解術，C形松解術組的手術時間顯著少于常規松解組（P < 0.05），術前、術后采取臀肌攣縮癥功能量化表進行評估[17]，術前、術后功能評分明顯改善，末次隨訪時兩組評分差異無統計學意義（P > 0.05）。李智勇等[18]對223例臀肌攣縮癥患者施行關節鏡輔助下 “耳狀弧線”型松解，首先從后向前松解闊筋膜張肌攣縮帶，從前上向后下松解臀大肌攣縮帶，最終隨訪208例，術后功能評價較術前顯著改善。本組創新性地在股骨大轉子近、遠端分別行小切口，構建關節鏡操作通道，于大粗隆攣縮帶皮下行大面積松解，創造工作腔隙，松解大轉子區域攣縮帶，術中確保髖部彈響消失以及Ober's征、交腿征陰性，減少對正常組織肌肉的破壞，避免神經血管損傷，術中無需建立其他手術通道，達到最優化處理。

本組關節鏡組患者術后出現1例皮下積血伴切口延遲愈合，筆者分析原因如下：術中止血不充分；松解攣縮結構時損傷正常肌纖維；攣縮帶及腱板被松解后，局部出現空腔。許福生等[19]對臀肌攣縮癥松解術后切口采取負壓吸引及普通引流進行研究，回顧性分析了76例患者，發現負壓吸引組無切口持續滲出、感染等發生，普通引流組3例滲出持續1周，1例感染，負壓吸引顯著縮短住院時間、降低費用、提高早期臨床療效。林共周等[20]對57例共105側臀肌攣縮進行開放性松解，術后有7例出現了傷口積血、積液等并發癥，分析原因主要為：術中傷及正常肌肉纖維及血供豐富的臀肌筋膜；傷及臀下動脈的小分支，術中止血不徹底；傷口內積液誘發股骨大轉子滑囊炎等。

綜上所述，關節鏡下等離子刀松解攣縮帶具有切口小、損傷少、充分松解攣縮結構、術后早期功能鍛煉、康復快等優點，是目前治療成人注射型臀肌攣縮癥的首選方法。但是筆者建議需注意如下事項：①術前仔細查體，評估攣縮范圍，術中達到徹底松解；②建立工作腔隙，徹底止血，避免損傷正常肌纖維；③術中屈髖屈膝，使得攣縮帶位于股骨大粗隆前方，避免神經損傷；④對于累及深部肌肉者，必要時行切開松解，因為徹底松解、減少并發癥為首要考慮因素。本研究尚存在如下不足：①本研究為回顧性對照研究，仍需前瞻性隨機對照研究評估關節鏡微創松解的療效；②本組病例數有限，遠期療效有待隨訪觀察；③兩組共有6例患者失訪，有待隨訪其遠期療效。

[參考文獻]

[1] Valderrama JAF. A cause of limited flexion and adduction of the hip in children [J]. J Bone Joint Surg （Br），1970，52（179）：335.

[2] 馬承宣，房論光，余國榮，等.注射性臀大肌攣縮癥[J].中華外科雜志，1978，16（6）：345-346.

[3] 王棟，趙波，李鋒濤，等.小切口潛行松解術與傳統手術治療臀肌攣縮癥的臨床效果比較[J].廣西醫學，2016，38（6）：859-861.

[4] 國永忠.手術治療注射性臀肌攣縮癥的療效分析[J].系統醫學，2017，2（4）：77-79.

[5] 賀西京，李浩鵬，王棟，等.臀肌攣縮癥的分級與治療[J].中華骨科雜志，2003，23（2）：96-99.

[6] 劉玉杰，薛靜，周密，等.關節鏡下等離子刀微創治療成年人注射性臀肌攣縮癥[J].中華外科雜志，2008，46（13）：970-972.

[7] 尤田，張新濤，張文濤，等.臀肌攣縮癥發病機制的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2016，24（13）：1201-1203.

[8] Rai S，Jin S，Meng C，et al. Arthroscopic release using F and C method versus conventional open release method in the treatment of gluteal muscle contracture：a comparative study [J]. BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：113.

[9] Bayati MAA，Kraidy BK. Gluteal muscle fibrosis with abduction contracture of the hip [J]. Int Orthop，2016，40（3）：447-51.

[10] 楊小龍，許峰.臀大肌止點肌腱重建在重度臀肌攣縮癥松解術中的意義[J].臨床骨科雜志，2017，20（1）：73-75.

[11] 宋世鋒，張偉，劉立柱，等.成年人臀肌攣縮癥的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2014，22（19）：1797-1799.

[12] 黃春明，黃菁，羅紹堅，等.改良微創術式治療臀肌筋膜攣縮綜合征[J].中國醫藥導報，2007，4（11X）：22-23.

[13] Liu GH，Cao FQ，Yang SH，et al. Factors influencing the treatment of severe gluteal muscle contracture in children [J]. J Pediatr Orthop B，2011，20（2）：67-69.

[14] 王鼎，楊鵬，張朝鳴，等.關節鏡下射頻松解與開放手術治療臀肌攣縮癥的效果比較[J].廣東醫學，2016，37（21）：3206-3208.

[15] 詹遠平.關節鏡與傳統開放手術治療臀肌攣縮癥的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（17）：1564-1567.

[16] 唐翔宇，李春寶，劉玉杰，等.關節鏡下大轉子周圍組織松解術治療臀肌攣縮癥[J].中國骨與關節雜志，2017，6（9）：661-664.

[17] 唐翔宇，劉玉杰，李春寶，等.臀肌攣縮癥功能量化評分表的信效度檢驗[J].中國矯形外科雜志，2017，25（4）：336-339.

[18] 李智勇，路云翔，陳郁鮮，等.臀肌攣縮癥鏡下分型及療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（5）：427-431.

[19] 許福生，柯榮軍，顧永福，等.成人臀肌攣縮癥術后負壓吸引與普通引流的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2016， 24（5）：455-457.

[20] 林共周，周捷，胡躍林，等.臀肌攣縮癥（彈響髖）松解手術后并發癥及其處理[J].中國運動醫學雜志，2000，19（2）：122-123.

（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：蘇 暢）