子宮動脈阻斷術與術前應用小劑量曲普瑞林在子宮腺肌癥腹腔鏡下病灶切除術中的效果比較

郭紅 吳軍 徐夢嬌 張麗娜 王建軍 童曉文

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術聯合術前小劑量曲普瑞林皮下注射與術中子宮動脈阻斷術的臨床效果差異。 方法 收集2014年1月～2016年10月同濟大學附屬同濟醫院婦科收治的子宮腺肌癥行腹腔鏡下病灶切除術的患者，根據術前及術中處理方式將患者分為A組和B組，A組術中行子宮動脈阻斷（n=40），B組術前使用小劑量曲普瑞林（n=30）。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復、術后并發癥、住院時間、術前術后血紅蛋白變化、術后血清鉀濃度、住院費用等的差異。 結果 兩組術后住院時間、術后血鉀濃度、手術前、后血紅蛋白比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；與A組比較，B組手術時間更短，術中出血量更少、術后腸道功能恢復時間更短，但住院費用更高，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 與腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術術中聯合子宮動脈阻斷術比較，術前使用小劑量曲普瑞林手術時間短，術后腸功能恢復快，出血量少，更安全、有效，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 子宮腺肌癥；腹腔鏡；病灶切除術；曲普瑞林；子宮動脈阻斷

[中圖分類號] R37.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0108-04

Effects comparison between the uterine arterial occlusion and preoperative application of small dosage of Triptorelin in laparoscopic resection of adenomyosis

GUO Hong1 WU Jun2 XU Mengjiao1 ZHANG Lina1 WANG Jianjun1 TONG Xiaowen1▲

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First People Hospital， Hubei Province， Tianmen 431700， China

[Abstract] Objective To analyze the difference of the clinical effects of laparoscopic adenomyosis resection combined with small-dose Triptorelin injected subcutaneously before operation and intraoperative uterine artery occlusion. Methods From January 2014 to October 2016， patients with adenomyosis who underwent laparoscopic resection in Tongji Hospital， Tongji University were divided into two groups according to intraoperative uterine artery ligation （group A， n = 40） and preoperative use of small-dose Triptorelin group B， n=30）， and then the differences of surgery time， blood loss in surgery， intestinal function， postoperative complications， length of stay， hemoglobin change of preoperative and postoperative， potassium concentration of postoperative and hospitalization costs were compared between the two groups. Results There were no significant differences in length of stay， potassium concentration of postoperation and hemoglobin concentration of preoperation and postoperation between the two groups （P > 0.05）. Compared with group A， the surgery time was shorter， intraoperative blood loss was less， and recovery time of intestinal function was shorter in group B， but the hospitalization costs was higher， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with laparoscopic uterine resection combined with intraoperative uterine artery occlusion， preoperative use of small-dose Triptorelin has shorter surgery time， faster recovery of intestinal function， relatively smaller amount of bleeding， and is safer and more effective， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Adenomyosis； Laparoscope； Lesionectomy； Triptorelin； Uterine artery occlusion

子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層，以經量增多、經期延長及逐漸加重的進行性痛經為主要臨床表現的一種疾病，分為彌漫型和局限型。局限型指異位子宮內膜在局部肌層中生長形成腫塊，即子宮腺肌瘤。目前手術治療是主要的治療方法[1]。隨著人們生活水平的提高及對生活質量要求的提高，對保留子宮及生育功能極為重視，比較病灶切除聯合術前藥物或術中子宮動脈阻斷術對臨床有一定指導價值，本研究通過子宮動脈阻斷術、術前應用小劑量曲普瑞林在子宮腺肌癥病灶切除術中的前瞻性臨床觀察，為臨床治療子宮腺肌癥提供一種思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年10月在同濟醫院要求保留子宮且資料完整的子宮腺肌瘤患者70例，根據術前及術中處理方式將患者分為A組和B組，A組40例患者，年齡25～50歲，平均（39.80±4.19）歲；瘤體直徑5～8 cm，平均（5.07±1.29）cm；病程3～16年，平均（8.36±3.24）年。B組30例患者，年齡25～50歲，平均（43.87±6.37）歲；瘤體直徑5～8 cm，平均（5.70±0.96）cm；病程3～16年，平均（7.98±2.09）年。兩組患者術前均無高血壓、心臟病、糖尿病，無惡性腫瘤病史，且肝腎功能正常，經盆腔MRI 0.5 mg/d，連續3 d，行腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術。術后均經組織病理學證實為子宮腺肌癥，提示子宮體部或底部局限性增大，相應部位結合帶增厚，一般結合帶厚度>12 mm即提示子宮腺肌癥[2]。

1.2 方法

B組患者入院后，排除GnRH使用禁忌證，手術前3 d開始每天皮下注射0.5 mg小劑量曲普瑞林（規格：0.1 mg/支，生產商：成都天臺山制藥廠，批號：130907）。第4天行腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術。A組患者入院后，完全排除手術禁忌證，直接行腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎術聯合子宮腺肌癥病灶切除術。手術均行氣管插管全麻，患者術中取頭低腳高膀胱截石位，全部手術在腹腔鏡下完成。

手術方法：①全面探查了解整個盆腹腔，并準確對腺肌瘤大小與部位進行記錄。盆腔粘連患者先行盆腔松解，清除盆腹腔內子宮內膜異位灶[3]，然后行雙側子宮動脈結扎術。于雙側卵巢下方2 cm處打開側腹膜，游離出輸尿管，于輸尿管和髂內動脈間尋找子宮動脈起始段，雙極電凝、切斷此處子宮動脈，直至觀察到子宮體變為暗紅色或者黑紫色缺血狀態。②在子宮最突起處漿膜下注入1︰40生理鹽水稀釋的垂體后葉素，選擇合適切口用超聲刀將病灶大致范圍確定，用肌瘤鉆切除病灶，盡可能不穿透內膜層，先用2-0可吸收縫線間斷減張褥式縫合3針，然后用倒刺線連續縫合2次，不留死腔，減少術后血腫形成的概率，避免繼發感染[4]。手術中特別注意闊韌帶內子宮血管處及子宮角部與輸卵管間質間的組織，以防出血、損傷。③術后采用術爾泰防粘連，盆腔引流管引流，謹慎縫合切口皮膚，防止切口血腫及切口疝的發生。

1.3 統計學方法

采用Graph pad 5.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組手術均經腹腔鏡完成，無一例中轉開腹，均無并發癥，且瘤體大小在5～8 cm，組織病理學均證實為子宮腺肌癥。有11例術前診斷合并中度貧血，A組5例，B組6例，無一例術中、術后輸血。術中探查合并子宮內膜異位囊腫、盆腔粘連患者19例，A組13例，B組6例。兩組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組術后各項指標比較

兩組術后住院時間、血鉀濃度及術前、后血紅蛋白濃度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；B組手術時間短于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）；B組術后腸功能恢復時間短于A組（P < 0.01）；B組術中出血量少于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）；B組住院費用高于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

子宮腺肌癥是女性生殖系統常見的良性腫瘤，據文獻報道在手術切除的子宮標本中，6%～40%存在子宮腺肌癥，多發于35～45歲的女性[5]。目前子宮腺肌癥的治療方法分為藥物治療和手術治療，藥物治療病情易反復，適用于近絕經期、有生育要求、不愿接受手術或術后預防復發者。手術治療包括根治性手術及保守手術，根治性手術治療為全子宮切除術，使用于無生育要求的圍絕經期婦女。保守手術包括子宮腺肌瘤或子宮病灶切除術、子宮內膜切除術、盆腔去神經支配治療術、子宮動脈栓塞術、腹腔鏡下子宮動脈阻斷術及磁共振引導下超聲聚焦手術[6]等。隨著社會進步和生活質量的提高，近年來越來越多的患者選擇保守性手術治療，腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術是目前選擇最多的手術方式[7]。

子宮腺肌癥病灶切除術術中常采用肌瘤鉆旋切病灶，在旋切的過程中，越接近子宮正常組織出血量會相應增多。如何減少術中出血是手術中需要重點解決的問題。術前2～3個月內聯合應用促性腺激素釋放激素（GnRHa）如亮丙瑞林注射液，1支/28 d（3.75 mg/支），皮下注射，連續使用2～3次，可縮小子宮體積及病灶范圍，但使用時間較長，費用昂貴。術中使用垂體后葉素病灶部位注射，可以減少術中出血量。目前使用較多的是術中聯合子宮動脈結扎術，作用原理與子宮動脈栓塞術相同，它能有效減少術中子宮出血量。阻斷血流后，子宮病灶邊界更清晰，有利于更充分的切除病灶，阻斷的動脈6～12 h后部分側支循環恢復[8]，對子宮的影響小。但此手術操作對術者要求較高，需熟悉掌握盆腔解剖結構及容易變異的區域，才能很好的分離輸尿管、準確找到子宮動脈、并避免輸尿管的損傷。術者熟悉認識掌握骶主韌帶解剖結構，可以盡可能規避手術相關并發癥[9]，但在術后仍有少數患者可能會發生如同子宮動脈栓塞后出現的并發癥，如：持續發熱，一般為低熱，下腹痛，嚴重者甚至子宮缺血壞死[10]，且肌瘤鉆在旋切前需要超聲刀做好范圍標記，明確手術中切除病灶的范圍，預留足夠的漿肌層，這樣對充分縫合，不留死腔有利，可以減少術后血腫、繼發感染的發生。旋切過程中需注意子宮周邊的臟器，腸管、膀胱、盆腔血管等，避免損傷。

對于子宮體積較大、手術操作有困難或貧血的患者，術前聯合應用GnRHa可縮小子宮體積，減少盆腔充血，糾正貧血，減少手術時間，有利于手術操作，這一觀點在國內外報道中已有很多證據證實[11]。GnRHa已被證實是目前治療子宮腺肌癥最常用及最佳的藥物[12]，GnRHa可抑制子宮肌層病灶進一步發展，減少體內免疫因子濃度，顯著改善腹膜和局部的炎性滲出，減輕盆腔痛[13]。GnRHa能使血管內皮生長因子表達水平降低，減少新生的血管，減少血供[14]。長期使用最大的副作用是肝損害的發生及為絕經期癥狀，易發生暫時絕經，出現低雌激素癥狀，如煩躁、潮熱、陰道干燥，甚至骨質丟失等[15]。曲普瑞林是合成的促性激素釋放激素的類似物[16]，抑制垂體產生促性腺激素，使異位的子宮內膜處于休眠狀態達到治療的目的。術前短期使用除能抑制瘤體生長，縮小子宮體積外，同時還能促使垂體產生適量的卵泡刺激素和黃體生成素，減少圍絕經癥狀的發生，并在一定程度上刺激卵泡生長發育[17]。

本研究術前使用醋酸曲普瑞林（成都天臺山制藥）0.5 mg/d，連續3 d，總量1.5 mg，降低了長期、大劑量使用GnRHa產生上述副作用的風險，而且能達到縮小子宮的目的。結果提示，腹腔鏡下病灶切除聯合子宮動脈阻斷與聯合小劑量曲普瑞林組比較，曲普瑞林組手術時間短、術后腸功能恢復快，術中出血量減少，但是住院天數無差異，住院費用較聯合子宮動脈結扎術高。而且小劑量醋酸曲普瑞林無長期、大劑量使用GnRHa的諸多副作用，相對安全，總的來說，術前預防性使用小劑量短效曲普瑞林可以相應減少術中出血、縮短手術時間，減少或者避免子宮動脈結扎術時誤傷甚至誤扎輸尿管等并發癥危險，但仍需進一步進行試驗研究，為小劑量曲普瑞林的作用機理提供理論依據。曲普瑞林0.1 mg/支，費用相對亮丙瑞林便宜，使用時間短，增加患者治療的依從性。腹腔鏡下病灶切除聯合小劑量曲普瑞林能達到有效的治療，且費用相對便宜，患者無明顯GnRHa不良反應，值得臨床推廣，對于有生育要求的女性，手術后還是以盡早生殖技術輔助生殖為宜，可以縮短受孕時間，降低患者心理壓力。也有學者認為小的病灶可以GnRHa治療3～6個月，盡快輔助生殖，但這些還有待更多的證據研究證明[18]。

本研究樣本量少，還需進一步擴大樣本數，增加圍手術期研究參數，完善研究數據，進行統計學分析，以期指導子宮腺肌瘤的臨床治療。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：任 念）.