孕期教育聯合營養(yǎng)干預對妊娠期糖尿病患者母嬰體重及免疫功能的影響

朱燕 王堅青 薛金玲

[摘要] 目的 探討孕期教育聯合營養(yǎng)干預對妊娠期糖尿?。℅DM）患者體重增長、免疫功能及新生兒體重功能的影響。 方法 選擇2013年3月～2017年3月南通大學第四附屬醫(yī)院收治的GDM患者96例，根據就診順序隨機分為對照組（46例）和觀察組（50例）。對照組給予常規(guī)產檢和教育，觀察組在對照組基礎上給予孕期綜合教育和營養(yǎng)干預。比較兩組孕婦體重增長情況、細胞免疫功能及新生兒體重情況。 結果 觀察組患者孕期體重增長[（13.7±2.4）kg]低于對照組[（17.1±2.7）kg]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組新生兒體重[（3.21±0.71）kg]明顯低于對照組[（3.85±0.83）kg]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；妊娠末期觀察組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，而CD8則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 孕期教育聯合營養(yǎng)干預可有效控制GDM患者體重增長，改善細胞免疫功能，并能有效控制新生兒體重。

[關鍵詞] 孕期教育；營養(yǎng)干預；妊娠糖尿病；母嬰結局

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0111-04

The effect of prenatal education combined with nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus

ZHU Ya WANG Jianqing XUE Jingling

Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Yancheng 224005， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prenatal education combine nutrition intervention on maternal and infant weight and immune function in patients with gestational diabetes mellitus. Methods From March 2013 to March 2017， 96 cases of gestational diabetes patients diagnosed in the Fourth Affiliated Hospital of Nantong University were randomly divided into control group （46 cases） and observation group （50 cases）. The control group was given routine examination and routine health education. The observation group was given comprehensive prenatal education combine nutrition intervention besides routine examinations and health education. Maternal weight gain， immune function and neonatal weight were compared between the two groups. Results Maternal weight gain in observation group was （13.7±2.4） kg， significantly lower than that in control group [（17.1±2.7） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Neonatal weight in observation group was （3.21±0.71） kg， which was obviously lower than that in control group [（3.85±0.83） kg]， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. At the end of pregnancy， levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group were significantly higher than those in control group， while CD8+ was significantly lower than control group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Prenatal education combined nutritional intervention have significant effect on maternal weight gain and neonatal weight， and it could effectively improve the immune function in patients with gestational diabetes mellitus.

[Key words] Prenatal education； Nutritional intervention； Gestational diabetes mellitus； Maternal-fetal outcome

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕婦在妊娠前沒有糖尿病，妊娠期才出現糖尿病的情況，是妊娠期常見的并發(fā)癥。據IDF最新數據顯示，2015年全球GDM患病率為16.2%，而中國GDM患病率為7.7%[1]。國內的研究數據顯示，2010年我國GDM的患病率達到9.3%[2]。GDM對母嬰健康造成各種不良影響，一旦確診應立即對患者進行包括孕期教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導以及血糖監(jiān)測在內的綜合管理[3-5]。本研究對GDM患者進行孕期教育聯合營養(yǎng)干預的綜合措施，觀察其對孕期體重增長、免疫功能及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2017年3月在南通大學第四附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷并分娩的96例GDM患者，均為單胎初產。GDM的診斷標準符合我國妊娠期糖尿病診治指南（2014）[3]?；颊吒鶕驮\順序隨機分為對照組和觀察組，觀察組50例，平均年齡（27.50±6.12）歲，孕前平均體重（55.60±7.12）kg，大專及以上學歷31例。對照組46例，平均年齡（28.11±5.72）歲，孕前平均體重（56.10±6.75）kg，大專及以上學歷29例。兩組患者的年齡、孕前體重、文化程度水平、診斷時孕齡、分娩周數、隨機檢測前的妊娠末期檢測空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2h PPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①首次妊娠；②孕24～30周診斷GDM；③單胎妊娠；④HbA1c為6.5%～13.0%。排除標準：①多胎妊娠；②糖尿病酮癥酸中毒；③肝腎功能異常；④合并腫瘤；⑤合并自身免疫性疾病；⑥急性感染或其他應激情況。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦均建立孕婦檔案，發(fā)放孕期保健手冊，主要內容包括基本信息、定期監(jiān)測血糖尿糖、評估胎齡、胎心、胎動等一般情況。對照組進行常規(guī)產檢，產檢時間：孕24～32周，每月產檢；孕32～36周每2周產檢；孕36周至分娩，每周產檢。每月給予常規(guī)健康教育，教育內容：GDM血糖控制的重要性、生活方式干預的重要性、血糖控制目標及自我血糖監(jiān)測方法和頻率。觀察組在對照組的基礎上接受綜合的孕期教育和營養(yǎng)干預。兩組均從診斷GDM開始隨訪直至分娩。

1.2.1 觀察組孕期教育 由產科醫(yī)生、內分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士組成的合作團隊。①發(fā)放教育資料：包括疾病手冊等紙質資料的發(fā)放和視頻、微信推送等新型方式；②每2周進行1次健康教育講座，包括疾病知識教育、飲食教育、運動教育。疾病知識教育：包括GDM的基本常識、GDM的危害、飲食調整和運動干預的重要性及方法等；飲食教育：包括GDM合理的孕期增重目標、每日膳食攝入量推薦、營養(yǎng)素比例分配以及常見食物升糖指數介紹及盡量選擇低升糖指數食物等內容；運動教育：包括推薦的運動形式、運動強度及頻率推薦等。

1.2.2 觀察組營養(yǎng)干預 主要是根據患者的病情、身高、體重為其制定科學合理的飲食計劃，①建議每日3頓主餐外加2～3次加餐。②告知患者盡量多進食蕎麥、玉米面、燕麥等含糖量較低的粗糧，多進食深綠色蔬菜，選用升糖指數低的的食物代替高升糖指數食物，減少精制糖類攝入。③嚴格限制其每日蛋白質、脂肪和碳水化合物的攝入比例，碳水化合物提供的熱量限制在30%～40%，且同時每天攝入總量不低于175 g，蛋白質和脂肪提供的熱量分別控制在20%和40%左右[6]。蛋白質的攝入量在孕中期比孕前約增加15 g/d，孕晚期則增加20 g/d；控制油脂類攝入，不超過30 g/d。④要求患者記錄飲食日記，就診時由營養(yǎng)師根據飲食日記對患者飲食做出進一步指導。

1.3 觀察指標

評估兩組孕婦血糖控制情況、孕期體重增長情況、細胞免疫功能、新生兒體重及巨大兒發(fā)生率。孕前體重由孕婦自行報告，記錄分娩前體重；分別于基線時及FPG、2h PPG及HbA1c水平，記錄新生兒出生體重。同時評估兩組孕婦基線和妊娠末期的細胞免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平），采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦血糖控制情況、孕期體重增長及新生兒出生體重比較

妊娠末期觀察組孕婦FPG、2h PPG、HbA1c明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組孕婦孕期體重增長明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組新生兒出生體重明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組巨大兒發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組孕婦干預前后細胞免疫功能比較

兩組在基線時CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；妊娠末期觀察組CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者CD4+/CD8+也顯著高于對照組（P < 0.05），而CD8+則較對照組顯著下降（P < 0.05）。

3 討論

GDM是妊娠中晚期常見并發(fā)癥，GDM患者發(fā)生妊娠高血壓、先兆子癇、剖宮產及其他相關并發(fā)癥的風險升高[7]，另外有研究對GDM患者隨訪近30年，發(fā)現約50%的GDM患者最終發(fā)展為二型糖尿?。═2DM）[8]，同時高血糖與不良妊娠結局的研究（HAPO study）[9]也證實了母親高血糖與巨大兒、新生兒低血糖等風險增加相關。

有證據顯示，GDM患者血糖控制可以降低圍生兒死亡等各種嚴重并發(fā)癥，同時也降低大于胎齡兒的發(fā)生率以及巨大兒的比例[10]。國際婦產科聯盟（FIGO）[11]及多項指南中提到，飲食指導和運動鍛煉應作為GDM管理的首要手段，并且強調GDM女性須接受營養(yǎng)教育和指導，同時指出分娩后也需要堅持同樣的健康生活方式，以降低未來發(fā)生肥胖、T2DM和心血管疾病的風險。而2013年加拿大糖尿病協會指南[12]也指出GDM患者需通過飲食和運動等生活方式干預將血糖控制在正常范圍；同時眾多研究顯示，絕大部分GDM患者可以通過合理的營養(yǎng)干預及運動將血糖維持在正常范圍[13]。然而IDF調查資料表明，目前半數以上的GDM患者對GDM一無所知，并且相當多的患者并未認識到飲食控制的重要性[1]，因此有必要對GDM患者進行孕期教育及營養(yǎng)干預。

本研究對GDM患者進行包括疾病知識、飲食指導、運動運動指導在內的孕期教育，并同時給予營養(yǎng)干預，結果發(fā)現，孕期教育聯合營養(yǎng)干預可有效改善GDM患者血糖控制，包括FPG、PPG及HbA1c等指標，與眾多國內外研究[14-15]一致。

GDM孕期過度體重增長增加GDM患者產后發(fā)展為T2DM的風險[16]，同時在一定程度上增加巨大兒發(fā)生率[17]。因此孕婦體重增長應該控制在合理范圍內。國際指南對糖尿病女性孕期體重增加程度有比較一致的推薦[11]，均推薦根據孕前體重指數，設立合理的孕期增重目標。因此GDM患者飲食營養(yǎng)干預十分重要，一方面需要提供孕期母體和胎兒足夠的營養(yǎng)需要；另一方面又不致引起高血糖，導致不良后果及過度的體重增加。本研究中觀察組患者經孕期教育聯合營養(yǎng)干預后，孕期體重增加（13.7±2.4）kg，維持在相對合理的范圍內，這可能會在一定程度上延緩GDM患者遠期出現T2DM的風險。

GDM患者所產新生兒發(fā)生巨大兒的風險與孕期血糖控制情況及孕期體重增加程度密切相關[17]。Landon等[13]發(fā)現，輕度的GDM經血糖控制后可顯著降低巨大兒發(fā)生率（5.9% vs. 14.3%），同時可以改善新生兒平均出生體重。本研究中經過孕期教育聯合營養(yǎng)干預后，GDM患者妊娠末期血糖控制明顯改善，并且該組患者所產新生兒體重明顯低于對照組，與上述研究結果一致，提示孕期生活方式干預可有效改善母嬰結局。觀察組巨大兒發(fā)生率有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。

近年，細胞免疫功能改變在GDM中的意義開始受到重視。淋巴細胞亞群是機體發(fā)揮免疫功能的主要細胞群，其中CD4+細胞與CD8+細胞是最主要的兩類T淋巴細胞群，二者的平衡在維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定的過程中發(fā)揮著重要作用。有研究發(fā)現GDM患者相比于正常妊娠孕婦，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明顯降低，提示其存在細胞免疫功能紊亂[18-19]。同時在其他疾病中的研究也表明生活方式干預可以改善機體細胞免疫功能[20-21]。本研究中對GDM患者進行孕期教育并聯合營養(yǎng)干預后，觀察組患者CD3+、CD4+水平較對照組明顯升高，CD8+水平顯著下降，而CD4+/CD8+則較對照組顯著升高。提示經過孕期教育聯合營養(yǎng)干預后，GDM患者的細胞免疫功能有所改善。這種免疫功能改善的具體機制還不清楚，可能與觀察組患者體重改善有關，還需要進一步研究證實。

綜上所述，孕期教育聯合營養(yǎng)干預可有效改善GDM患者血糖控制，適當降低新生兒出生體重，能在一定程度上預防巨大兒發(fā)生，同時還可以控制GDM患者孕期體重增長，改善GDM患者細胞免疫功能。

[參考文獻]

[1] IDF. IDF Diabetes Atlas 7th Edition. http：//www.diabetesa？鄄tlas.org/across-the-globe.html.

[2] Chang Y，Chen X，Cui H，et al. Follow-up of postpartum women with gestational diabetes mellitus （GDM） [J]. Diab？鄄etes Res Clin Pract，2014 Nov，106（2）：236-240.

[3] 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（8）：561-569.

[4] Standards of medical care in diabetes-2015：summary of revisions [J]. Diabetes Care，2015，38 Suppl：S4.

[5] National Collaborating Centre for Women's and Children's Health （UK）. Diabetes in pregnancy： management of diabe？鄄tes and its complications from preconception to the postna？鄄tal period [J]. London： National Institute for Health and Care Excellence （UK）；2015 Feb. National Institute for Health and Care Excellence：Clinical Guidelines.

[6] Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bull？鄄etin No.180：Gestational Diabetes Mellitus [J]. Obstet Gyne？鄄col，2017，130（1）：e17-e37.

[7] Ho YR，Wang P，Lu MC，et al. Associations of mid-pregnancy HbA1c with gestational diabetes and risk of adverse pregnancy outcomes in high-risk Taiwanese women [J]. PLoS One，2017，12（5）：e0177563.

[8] Kjos SL，Peters RK，Xiang A，et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes. Utility of early postpartum glucose tolerance testing [J]. Diabetes，1995， 44（5）：586-591.

[9] HAPO Study Cooperative Research Group，Metzger BE，Lowe LP，et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes [J]. N Engl J Med，2008，358（19）：1991-2002.

[10] Wahlberg J，Ekman B，Nystr？觟m L，et al. Gestational diab？鄄etes：Glycaemic predictors for fetal macrosomia and maternal risk of future diabetes [J]. Diabetes Res Clin Pract，2016，114：99-105.

[11] Hod M，Kapur A，Sacks DA，et al. The International Fed？鄄eration of Gynecology and Obstetrics （FIGO） Initiative on gestational diabetes mellitus：A pragmatic guide for diag？鄄nosis，management，and care [J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，131（Suppl 3）：S173-S211.

[12] Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guide？鄄lines Expert Committee，Cheng AY. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada [J]. Can J Diabetes，2013，37，（Suppl 1）：S1-S3.

[13] Landon MB，Spong CY，Thom E，et al. A multicenter，ran？鄄domized trial of treatment for mild gestational diabetes [J]. N End J Med，2009，361（14）：1339-1348.

[14] Cao X，Wang Z，Yang C，et al. Comprehensive intensive therapy for Chinese gestational diabetes benefits both newborns and mothers [J]. Diabetes Technol Ther，2012， 14（11）：1002-1007.

[15] 王穎，楊莎，馮輝.健康教育聯合營養(yǎng)干預綜合治療對妊娠期糖尿病的影響[J].實用預防醫(yī)學，2017，24（3）：347-348.

[16] Rayanagoudar G，Hashi AA，Zamora J，et al. Quantification of the type 2 diabetes risk in women with gestational diabetes：a systematic review and meta-analysis of 95，750 women [J]. Diabetologia，2016，59（7）：1403-1411.

[17] Miao M，Dai M，Zhang Y，et al. Influence of maternal overweight，obesity and gestational weight gain on the perinatal outcomes in women with gestational diabetes mellitus [J]. Sci Rep，2017，7（1）：305.

[18] 楊曉菊，劉剛，韓淑娟，等.妊娠糖尿病患者紅細胞免疫黏附功能與T細胞亞群的變化及其臨床意義[J].中國糖尿病雜志，2008，16（3）：139-141.

[19] 張玉蘭，倪新紅，范小燕.妊娠糖尿病患者細胞免疫功能及hs-CRP水平的研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（22）：605-606.

[20] Cade WT，Reeds DN，Mondy KE，et al. Yoga lifestyle inte？鄄rvention reduces blood pressure in HIV-infected adults with cardiovascular disease risk factors [J]. HIV Med，2010，11（6）：379-388.

[21] Keustermans G，van der Heijden LB，Boer B，et al. Diff？鄄erential adipokine receptor expression on circulating leukocyte subsets in lean and obese children [J]. PLoS One，2017，12（10）：e0187068.

（收稿日期：2018-04-08 本文編輯：任 念）