翼狀胬肉患者手術前后角膜屈光狀態及角膜表面規則性的研究

陶麗惠 楊衛華

[摘要] 目的 探討翼狀胬肉患者手術治療前后的角膜屈光狀態及角膜表面規則性的改變。 方法 回顧性分析2016年3月～2017年6月就診于湖州師范學院附屬第一醫院并行手術治療的翼狀胬肉患者126例的臨床資料，根據翼狀胬肉的大小分為三組，Ⅰ組患者翼狀胬肉<1/3角膜（50例，50眼），Ⅱ組患者胬肉接觸瞳孔緣（46例，46眼），Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區（30例，30眼）。采用角膜地形圖系統檢測平均角膜曲率（ACP）、角膜散光（CA）、角膜表面規則指數（SRI）和角膜表面不對稱指數（SAI）。采用單因素方差分析對術前三組患者的ACP、CA、SRI和SAI進行比較，并比較翼狀胬肉患者術前、術后3個月及6個月的ACP、CA、SRI和SAI。 結果 隨著胬肉大小等級的增加，CA、SRI和SAI值逐漸增加，ACP值逐漸降低，單因素方差分析顯示，三組CA、SRI、SAI和ACP值比較，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。進一步兩兩比較顯示，Ⅱ組、Ⅲ組CA、SRI、SAI值高于Ⅰ組，Ⅲ組高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。Ⅲ組ACP值明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。單因素方差分析顯示，三組翼狀胬肉患者術前、術后3個月及6個月ACP、CA、SRI、SAI值比較，差異均有統計學意義（均P < 0.01）。進一步兩兩比較顯示，術后3個月及6個月CA、SRI、SAI值均明顯低于術前，ACP值高于術前，差異均有統計學意義（均P < 0.01）；術后6個月ACP、CA、SRI和SAI值與術后3個月比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。 結論 ACP、CA、SRI和SAI值與翼狀胬肉大小有關，CA、SRI和SAI隨著翼狀胬肉的增大而增大，而ACP則相應減小。翼狀胬肉患者行手術治療能夠降低角膜的散光，改善角膜表面規則性。

[關鍵詞] 角膜地形圖；角膜平均曲率；角膜散光；角膜表面規則指數；角膜表面不對稱指數

[中圖分類號] R777.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0115-04

A study on changes in corneal refractive and corneal surface regularity before and after pterygium excision surgery

TAO Lihui1，2 YANG Weihua1▲

1.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China；2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To assess the corneal refractive and corneal surface regularity changes before and after pterygium excision surgery. Methods A total of 126 clinical data of patients with pterygium who received surgery in the First Affiliated Hospital of Huzhou University from March 2016 to June 2017 were analyzed retrospectively and were divided into three groups according to the position of the advancing pterygium edge with respect to corneal diameter： less than one third of corneal diameter （group Ⅰ， 50 cases， 50 eyes）， between one third of corneal diameter and the pupil （group Ⅱ， 46 cases， 46 eyes） and within the pupillary area （group Ⅲ， 30 cases， 30 eyes）. Average corneal power （ACP）， corneal astigmatism （CA）， surface regularity index （SRI） and surface asymmetry index （SAI） were analyzed by topographic modeling system using one-way analysis of variance （ANOVA）. Statistical analysis of ACP， CA， SRI and SAI were done by corneal topography before， 3 months and 6 months after pterygium excision surgery using one-way analysis of variance （ANOVA）. Results With the increase in the grades of pterygium， CA， SRI and SAI were increased， ACP was decreased. ANOVA showed that there were highly statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP among the three groups （all P < 0.01）. CA， SRI and SAI in group Ⅱ and group Ⅲ were all higher than those of group Ⅰ， group Ⅲ was higher than that of group Ⅱ， with statistically significant differences （all P < 0.05）. ACP in group Ⅲ were lower than those of group Ⅰ and group Ⅱ， with statistically significant differences （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference between group Ⅰ and group Ⅱ（P > 0.05）. ANOVA showed that there were highly statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP before operation， 3 month and 6 month after operation （all P < 0.01）. After operation of 3 month and 6 month， CA， SRI and SAI were significantly lower than those before operation， ACP was higher than that of before operation， with statistically significant differences （all P < 0.01）； there were no statistically significant differences in CA， SRI， SAI and ACP between 3 month and 6 month after operation （ all P > 0.05）. Conclusion The topographic indices of ACP， CA， SRI and SAI are associated with pterygium size. With increasing size of pterygium， CA， SRI and SAI were increased， ACP was decreased. The regularity of corneal surface can be improved and CA can be reduced after pterygium excision surgery.

[Key words] Topographic modeling system； Average corneal power； Corneal astigmatism； Surface regularity index； Surface asymmetry index

翼狀胬肉是眼科臨床常見的眼表疾病，可累及單眼或雙眼，通常發生于瞼裂區，鼻側的局部球結膜纖維血管逐漸向角膜侵犯甚至遮蓋瞳孔區。以往的研究顯示，翼狀胬肉在發展過程中會導致角膜表面形態及屈光狀態的異常，當翼狀胬肉未侵及光學區時，鼻側翼狀胬肉對于角膜的牽拉會導致水平方向的角膜曲率更為平坦，而對應的垂直經線隆起，導致順規性散光的產生[1-3]，而當翼狀胬肉發展至遮蓋瞳孔區時會直接影響屈光路徑而引起視物模糊，部分嚴重的患者甚至因其牽拉作用可妨礙眼球運動。

目前翼狀胬肉的治療以手術為主，主要有單純翼狀胬肉切除術、翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術[4-5]、翼狀胬肉聯合羊膜移植術[6-7]等。以往對于翼狀胬肉患者的研究主要集中在術后角膜散光的變化，但對于角膜表面規則性的研究極少。本研究主要側重于分析翼狀胬肉患者手術治療前后的角膜屈光狀態及角膜表面規則性的改變。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年6月就診于湖州師范學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）并住院行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療的翼狀胬肉患者126例（126眼），其中男58例，女68例，年齡46～67歲，平均（54.2±7.3）歲。納入標準：單眼或者雙眼發病的鼻側原發性翼狀胬肉患者，雙眼翼狀胬肉以首次手術眼時納入評估。排除標準：① 有明確的急慢性眼表炎癥史，眼部外傷及手術史，長期角膜接觸鏡配戴史患者；②假性胬肉、復發性翼狀胬肉以及瞼球粘連患者。根據翼狀胬肉的大小分為三組，Ⅰ組患者胬肉<1/3角膜，共50例，其中男23例，女27例；年齡47～65歲，（平均52.2±7.1）歲。Ⅱ組患者翼狀胬肉接觸瞳孔緣，共46例，其中男21例，女25例；年齡46～66歲，平均（53.6±6.7）歲，Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區，共30例，其中男14例，女16例；年齡48～65歲，平均（54.1±7.3）歲，3組患者年齡及性別比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。本研究經我院倫理委員會同意，患者均知情手術治療方案及術后隨訪要求并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

術前翼狀胬肉患者均行醫學驗光、眼壓、角膜地形圖及眼前后段裂隙燈檢查，手術由同一主刀醫師完成。術前2 d開始局部使用左氧氟沙星滴眼液預防感染，手術開始后常規消毒、鋪巾，表面麻醉聯合球結膜下浸潤麻醉，于角鞏膜緣后5 mm處剪開翼狀胬肉的頸部球結膜，鈍性分離結膜下組織至半月皺襞，確認無粘連內直肌后剪斷翼狀胬肉，然后再逆行分離胬肉與角膜組織，刮除角膜表面殘留胬肉組織，盡量避免角膜損傷過深。再取術眼上方球結膜，覆蓋于鼻側鞏膜暴露區，其角膜緣側與暴露區角膜緣側對合，間斷縫合固定于淺層鞏膜。術后予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標

角膜曲率、角膜表面規則度及角膜散光采用計算機輔助的角膜地形圖系統（topographic modeling system TMS-4）檢查進行評估，獲得患者角膜平均曲率（average corneal power，ACP），角膜表面規則指數（surface regularity index，SRI），角膜表面不對稱指數（surface asymmetry index，SAI）以及角膜散光值（corneal astigmatism，CA）。每眼重復測量3次，取平均值進行分析，檢查均由相同眼科專科技師完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0對所得數據進行統計學分析，評估指標采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，均符合正態性分布。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，多組資料比較采用單因素方差分析，兩組組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同等級的翼狀胬肉組間ACP、CA、SRI和SAI值比較

隨著胬肉大小等級的增加，CA、SRI和SAI值逐漸增加，ACP值逐漸減小。單因素方差分析顯示，三組CA、SRI、SAI和ACP值比較，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）。進一步兩兩比較顯示，Ⅱ組、Ⅲ組CA、SRI、SAI值高于Ⅰ組，Ⅲ組高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。Ⅲ組ACP值明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 術前、術后3個月和6個月翼狀胬肉患者ACP、CA、SRI和SAI值比較

單因素方差分析顯示，3組翼狀胬肉患者術前、術后3個月及6個月ACP、CA、SRI、SAI值比較，差異均有統計學意義（均P < 0.01）。進一步兩兩比較顯示，術后3個月及6個月CA、SRI、SAI均明顯低于術前，ACP高于術前，差異均有統計學意義（均P < 0.01）；術后6個月ACP、CA、SRI和SAI值與術后3個月比較，差異均無統計學意義（均P > 0.05）。

3 討論

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，考慮與紫外線、風沙粉塵環境等因素及眼部長期慢性炎癥、干眼癥等有關[8]，但發病機制仍并不明確。目前的研究認為，翼狀胬肉的病理表現以結膜的變性與異常增生為主[9]，其產生的最主要機制與角膜緣上皮屏障破壞有關[10]，即與角膜緣干細胞受損相關。角膜緣干細胞的高增值狀態會抑制結膜上皮細胞向角膜侵犯，而翼狀胬肉頭部內往往存在多能干細胞或祖細胞的細胞周期紊亂[10]，端粒酶活性增強[11]，角膜上皮細胞凋亡加速，而翼狀胬肉上皮細胞抗凋亡能力減弱[12]，從而翼狀胬肉上皮細胞不斷向角膜侵犯，部分嚴重者可覆蓋瞳孔區，阻擋光線進入眼內。

翼狀胬肉向角膜發展的過程中，角膜的屈光狀態及角膜表面形態會發生相應的改變。本研究根據患者翼狀胬肉的大小不同分為3組，Ⅰ組的患者翼狀胬肉<1/3角膜，Ⅱ組患者的翼狀胬肉接近瞳孔緣，而Ⅲ組患者胬肉部分侵入或遮蓋瞳孔區，本研究通過比較不同組別之間的ACP及CA值發現，隨著翼狀胬肉大小等級的增加，患者的ACP逐漸變平，而CA值逐漸增大，這與以往的研究結果趨于一致[1-3，13-15]。究其原因，可能與翼狀胬肉對角膜的機械性牽拉和壓迫作用以及翼狀胬肉患者角膜上皮、淚膜及基質層的變化有關。由于翼狀胬肉對角膜的機械性牽拉及壓迫作用，可引起角膜水平經線變平坦，在翼狀胬肉頭部周圍尤為明顯，從而導致ACP下降，而角膜的垂直經線則對應隆起，從而產生了順規性散光，且隨著翼狀胬肉的增大而增大。

此外，本研究通過比較翼狀胬肉<1/3角膜的Ⅰ組和翼狀胬肉接近瞳孔緣的Ⅱ組的ACP及CA值時發現，兩組間的ACP比較，差異有統計學意義，而CA值有高度統計學差異，提示當翼狀胬肉侵犯角膜瞳孔區之前，翼狀胬肉對角膜的機械牽拉及壓迫程度無明顯差異，但角膜散光隨著翼狀胬肉的增大明顯加劇。而本研究中分析翼狀胬肉患者術后的ACP較術前明顯增加，差異有統計學意義，這與翼狀胬肉術后消除了角膜承受的機械牽拉和壓迫作用有關，與以往的研究結果也趨于一致[14，16-17]。臨床上翼狀胬肉手術時機的選擇缺乏一致的意見，本研究提示當翼狀胬肉達到角膜的1/3大小及以上時，可能明顯導致ACP變平，CA值增大，本研究認為此時干預翼狀胬肉的發展更有利于保持患者的良好視覺質量。

SRI和SAI是TMS-4角膜地形圖系統中能夠良好地反映角膜表面規則性的重要參數，均與最佳矯正視力呈反比[18]。Shiotani等[19]對圓錐角膜患者SRI值與最佳矯正視力的相關性研究中發現，SRI值越大，最佳矯正視力越差，當SRI>1.3時，圓錐角膜眼的最佳矯正logMAR視力可能差于0.0。SRI與角膜散光關系緊密，是指角膜中央區屈光力的變化，SAI與角膜表面不規則散光的高度相關，主要反映角膜中央相距180°子午線相對應點角膜屈光力差的總和。

本研究結果顯示，翼狀胬肉患者隨著胬肉大小等級的增加，SRI和SAI值逐漸增加，差異有統計學意義。翼狀胬肉術后SRI和SAI與術前相比明顯減小，差異均有統計學意義。由此可見，翼狀胬肉的增加會導致角膜表面的規則性明顯下降，而翼狀胬肉手術能夠使角膜表面重新變光滑，減小角膜不規則散光，提升角膜表面規則性，進而改善患者的視覺質量。本研究中通過比較翼狀胬肉患者術后3個月和6個月的ACP、CA、SRI和SAI值發現，差異無統計學意義，提示翼狀胬肉患者角膜表面規則性的修復在于早期，且術后3個月后呈現比較穩定的狀態，這與以往的關于翼狀胬肉術后角膜屈光狀態穩定的研究結果趨勢一致[20-21]。

綜上所述，翼狀胬肉患者的CA、SRI和SAI隨著胬肉的增大而增大，而ACP則相應減小。翼狀胬肉患者行手術治療能夠降低角膜的散光，改善角膜表面規則度。TMS-4檢查系統的CA、SRI和SAI參數可作為評估翼狀胬肉患者的角膜規則度及手術預后分析的重要指標。

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（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：王 娟）