解剖鎖定鋼板與逆行髓內釘內固定治療股骨髁上骨折的效果觀察

譚小波 萬彬 汪金平 李云華 莫世贊 張碧云

[摘要]目的 探討解剖鎖定鋼板與逆行髓內釘內固定治療股骨髁上骨折的效果。方法 選取2014年1月～2017年3月我院收治65例股骨髁上骨折患者的臨床資料，依據治療方式不同分為解剖鎖定板固定組（30例）和逆行髓內釘內固定組（35例）。觀察兩組股骨髁上骨折患者的手術時間、出血量、骨折愈合時間、臨床療效。結果 逆行髓內釘內固定組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于解剖鎖定板固定組，出血量少于解剖鎖定板固定組，差異均有統計學意義（P<0.05）。逆行髓內釘內固定組患者的優良率高于解剖鎖定板固定組，差異有統計學意義。結論 逆行髓內釘內固定治療股骨髁上骨折患者，創傷小，手術時間短，預后效果良好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]解剖鎖定鋼板；逆行髓內釘；內固定；股骨髁上骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0085-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of anatomic locking plate and retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of supracondylar femoral fractures.Methods From January 2014 to March 2017，65 cases of supracondylar fracture of femur were divided into anatomical locking plate fixation group（30 cases） and retrograde intramedullary nail fixation group （35 cases）.The operation time，bleeding volume，fracture healing time and clinical efficacy of the two groups of patients with femoral supracondylar fracture were observed.Results The operation time and fracture healing time in retrograde intramedullary nail fixation group were shorter than those in anatomic locking plate fixation group， and the amount of bleeding was less than that in anatomic locking plate fixation group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The excellent and good rate of retrograde intramedullary nail fixation group was higher than that of anatomical locking plate fixation group，the difference was statistically significant.Conclusion The retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of patients with supracondylar femoral fractures has advantages of small trauma，short operation time and good prognosis，which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Anatomic locking plate；Retrograde intramedullary nail；Internal fixation；Supracondylar femoral fractures

股骨髁上骨折屬于股骨遠端骨折類型，因解剖結構相對復雜，從骨干到髁部髓腔逐步增寬，從皮質骨逐步向松質骨移行，在受到外界高能量損傷時，很容易發生股骨髁上骨折[1 -2]。另外因腓腸肌肌內、肌外側的拉力，骨折端很容易發生向后、旋轉型的移位[3-4]。股骨髁上骨折如不能給予有效的手術治療和牢固的內固定，可能造成臨近血管神經二次損傷、骨折不愈合、骨折畸形愈合、關節內外發生粘連以及膝關節關節平面不平整，影響了膝關節功能恢復[5-6]。解剖鎖定板固定是臨床常用的內固定治療方式，但是其需要對骨膜進行剝離，可能造成骨膜和骨折端周圍血運不良，影響術后恢復效果[7-8]。隨著骨外科技術的不斷進步，逆行髓內釘內固定技術逐步在臨床中獲得應用。本研究通過回顧我院月收治的65例股骨髁上骨折患者臨床資料，擬探討解剖鎖定鋼板與逆行髓內釘內固定治療股骨髁上骨折的效果情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年3月我院收治65例股骨髁上骨折患者的臨床資料，依據治療方式不同分為解剖鎖定板固定組（30例）和逆行髓內釘內固定組（35例）。 解剖鎖定板固定組例中男17例，女13例；年齡19～75歲，平均（46.8±12.9）歲；AO分型：A1型9例，A2型13例，A3型8例。逆行髓內釘內固定組中，男22例，女13例；年齡20～78歲，平均（47.9±13.2）歲；AO分型：A1型11例，A2型15例，A3型9例。納入標準：股骨髁上骨折患者骨折為新鮮骨折。排除標準：陳舊性股骨髁上骨折患者，嚴重的逆行髓內釘或者解剖鋼板固定禁忌癥者，孕婦、哺乳期婦女，精神類相關疾病和凝血系統疾病患者。本研究在我院倫理委員會批準下進行。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

解剖鎖定板固定組：患者采用硬膜外麻醉，在股骨遠端外側做1個長10～15 cm皮膚切口，逐層進入充分顯露骨折端，將關節囊切開，然后進入松解兩側骨折端，顯露膝關節，微屈膝關節，牽引促使骨折完整的復位，采用持骨器或者克氏針進行臨時固定，必要時使用拉力螺釘固定骨折端，骨膜外放置解剖鎖定鋼板，依次將螺釘擰入其中，骨折復位及固定牢固后對膝關節活動范圍、骨折端穩定性進行檢查，通過X線透視復位效果滿意后，進行負壓引流。

逆行髓內釘內固定組：患者取平臥位采取連續硬膜外麻醉，微屈膝關節45°～55°，在髕韌帶內側切開長3～5 cm皮膚切口，充分顯露股骨髁間窩進針點，然后以髁間窩中間作為進釘點，用骨錐做1個髓內釘入口備用。對小腿進行牽引促使骨折端復位，必要時在大腿下端外側下端切開長約5 cm切口，使用手指或者克氏針進行骨折端復位，通過C臂透視明確骨折完全復位后，將導針插入進針點入口，經過骨折線進入到骨折的近端位置，對股骨粗隆部位充分的擴髓后，選擇合適的髓內釘，避免髓內針在髓腔內發生側向移位和股骨髁內外翻，體外調試好髓內釘定位桿，將髓內釘插入骨髓腔，髓內釘末端沉入到股骨髁間窩軟骨下方2～5 mm的位置，再將導針拔除。按照先遠端再近端的順序放置鎖定。術后做好引流，關閉切口。

1.3 觀察指標

①觀察兩組股骨髁上骨折患者手術時間、出血量、骨折愈合時間情況。②觀察兩組股骨髁上骨折患者臨床療效情況。根據患者術后恢復狀態分為優良可差四個等級[9-10]，優：股骨髁上骨折患者膝關節可以伸至15°，屈曲130°，沒有疼痛和行走障礙，良：股骨髁上骨折患者膝關節可以伸至30°，屈曲120°，偶爾出現疼痛，有輕度的行走障礙，可：膝關節可以伸展到40°，屈曲角度范圍90°～119°，活動時有疼痛，有中度性的行走障礙，差：股骨髁上骨折患者膝關節可以伸至40°，屈曲<90°，經常會出現疼痛，有嚴重的行走障礙。優良=優+良。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件IBM SPSS 19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、出血量、骨折愈合時間的比較

逆行髓內釘內固定組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于解剖鎖定板固定組，出血量少于解剖鎖定板固定組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者臨床療效的比較

逆行髓內釘內固定組患者的優良率高于解剖鎖定板固定組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

股骨髁上骨折患者受到嚴重的暴力損傷，骨折周圍軟組織損傷嚴重，而骨膜可以為骨折線兩側骨痂提供有效的血液供應，是骨痂形成在重要來源，為骨折愈合提供豐富的營養，骨折修復的初期，骨膜供血系統直接決定著骨折線兩端血液供應的狀態[11-12]。股骨髁上骨折以往治療方法是切開復位內固定，需要進行骨膜剝離及骨折端血腫清除，并在骨膜下或者骨膜外放置鎖定板[13-14]。通過解剖鎖定板對股骨髁上骨折進行固定，需要進行部分骨膜剝離，可能對骨膜動脈、滋養動脈造成損傷，不利于骨折端兩側血運的恢復，影響了骨折斷端的愈合效率[15-16]。鎖定鋼板屬于偏心固定，還可能形成應力遮擋效應，出現偏心性應力分布，對骨代謝形成干擾，造成骨質疏松，繼發骨折，另外局部鋼板的重力、剪切力過分的集中在內固定物，作用時間過長，可能造成內固定折斷、松動和疲勞等，影響了骨折端愈合效率。

逆行股骨髓內釘主要是通過股骨中軸線進行固定的，應力分布狀態均勻，應力遮擋相對較小，主釘斷裂幾率較低。逆行股骨髓內釘固定時不需要對骨膜進行剝離，對于骨折端的血液供應沒有影響，不會破壞骨折端原始的血腫，提高了骨痂形成的效率。手術過程中需要擴大髓腔，這樣可以插入更粗、更強的髓內釘，從而有利于患者盡早的進行鍛煉，降低斷釘率，另外擴大髓腔可以形成大量的骨碎屑，更加有利于骨折端的愈合。

本研究結果顯示，逆行髓內釘內固定組股骨髁上骨折患者手術時間、出血量、骨折愈合時間均低于解剖鎖定板固定組，逆行髓內釘內固定組股骨髁上骨折患者優良率高于解剖鎖定板固定組，提示逆行股骨髓內釘手術時間相對較短，出血量較少，更符合生物力學的要求和標準。逆行股骨髓內釘傳導應力分散性較好，避免了旋轉和短縮移位的發生，具有更加牢固的穩定性，提高了患者預后功能恢復的優良性。

綜上所述，逆行髓內釘內固定治療股骨髁上骨折患者，創傷小，手術時間短，預后效果良好，值得臨床推廣應用。

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