封閉式負壓引流技術聯合黃芪注射液沖洗治療外傷性化膿性骨髓炎療效及對血清CRP、IL-6的影響

馮萬立，李子君

(1. 陜西省寶雞市中醫醫院，陜西 寶雞 721001；2. 西安交通大學醫學院附屬紅會醫院，陜西 西安 710045)

化膿性骨髓炎是細菌感染引起骨膜、骨質和骨髓的化膿性炎癥，多因開放骨折引起。目前常給予手術清除病灶，取出死骨，消滅死腔，改善局部血液循環，并全身和局部應用敏感抗生素治療，但易遷延不愈，反復發作[1]。近年來封閉式負壓引流技術(VSD)用于化膿性骨髓炎的治療取得了較好效果，其通過泡沫材料對軟組織的缺損創面進行填充，上面覆蓋生物膜，隔絕了創面感染機會，再通過吸引形成一個密閉的負壓空間，加快引流，徹底清除滲出物和壞死組織，從而控制創面感染，促進肉芽組織生長，加速創面愈合，為骨髓炎的治療提供了全面保障[2-3]。然而也有研究認為VSD只適用于體質較差患者的慢性創面，對化膿性骨髓炎創面愈合的效果不夠理想[4]。2015年1月—2016年1月，筆者觀察了VSD聯合中藥黃芪注射液沖洗創面治療化膿性骨髓炎的效果及對血清C反應蛋白(CRP)和炎性因子白細胞介素-6(IL-6)的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期寶雞市中醫醫院收治的外傷性化膿性骨髓炎患者78例為研究對象，診斷標準依據《實用骨科學》[5]：有外傷史；病灶局部可見竇道形成，膿性分泌物滲出，且反復發作；細菌培養檢出病原菌；X射線片檢查可見骨質增生和骨質破壞，有死骨形成；患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除對聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料過敏者，重度營養不良者，伴有嚴重的內科疾病者，妊娠者，不能耐受負壓吸引者。將78例納入研究的患者隨機分為2組，每組39例，2組年齡、性別、體質量指數(BMI)、病灶部位比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組患者取傷口分泌物行細菌培養及藥敏試驗，同時給予營養支持和功能鍛煉。之后行徹底清創，清除創面壞死組織，切除竇道及周圍瘢痕組織，取出內固定，骨折未愈合者給予外固定，清除死骨，開放骨髓腔，雙氧水及碘伏沖洗傷口。對照組行VSD，根據創面的形狀將泡沫敷料修剪為合適尺寸，填塞骨髓腔，覆蓋創面，將泡沫材料邊緣和周圍皮膚固定。自創口旁泡沫材料下引出引流管，連接中心負壓裝置，調整負壓吸引壓力不超過40 kPa。每日給予0.9%氯化鈉注射液約3 000 mL經負壓封閉引流沖洗管灌洗傷口，根據藥敏試驗結果分別單獨或聯合應用甲硝唑250 mL、慶大霉素20萬IU、頭孢曲松鈉2 g、莫匹羅星5 g加入到0.9%氯化鈉注射500 mL中沖洗骨髓腔，滴速40滴/min，療程2周。同時全身靜滴敏感抗生素2周，之后根據患者情況改為口服敏感抗生素不超過4周。記錄引流液的性狀和引流量的變化情況，待引流液清亮，創面局部水腫消失，引流液培養陰性之后拆除VSD。如肉芽組織未能補滿傷口，更換醫用泡沫材料，繼續負壓引流直至肉芽組織生長覆蓋創面。觀察組在此基礎上給予黃芪注射液(神威藥業有限公司，國藥準字Z13020999)10 mL加入0.9%氯化鈉注射500 mL中經負壓封閉引流沖洗管沖洗創面，滴速為40滴/min，1次/d，療程為2周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①使用四肢簡化Fugl-Meyer功能量表記錄2組治療前后的評分，該量表包括上肢和下肢評分，上肢總分為66分，下肢總分為34分，分值越高說明肢體功能越好。②2組取傷口分泌物用常規培養皿接種，在35 ℃恒溫箱內培養，記錄革蘭陽性菌(G+菌)、革蘭陰性菌(G-菌)、真菌和混合感染情況。③檢測2組治療前及治療2周后血清CRP和IL-6水平。④記錄2組局部疼痛、局部腫脹、皮溫升高和再次感染等不良反應發生情況。⑤記錄2組臨床結局情況，包括發熱持續時間、疼痛持續時間、創面閉合時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間和換藥次數、換藥費用、住院費用。

2 結 果

2.12組治療前后四肢簡化Fugl-Meyer功能量表評分比較 2組治療后四肢簡化Fugl-Meyer功能量表評分均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后四肢簡化Fugl-Meyer功能量表評分明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后四肢簡化Fugl-Meyer功能量表評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后傷口分泌物病原菌培養結果比較 2組治療后傷口分泌物病原菌培養陽性率均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后傷口分泌物病原菌培養結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清CRP和IL-6水平比較 2組治療后血清CRP和IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清CRP和IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發生情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組臨床結局比較 觀察組發熱持續時間、疼痛持續時間、創面閉合時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，換藥次數、換藥費用、和住院費用均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表6。

3 討 論

化膿性骨髓炎是骨科常見疾病，其發病率已超過血源性骨髓炎而居骨髓炎首位。該病目前的治療原則是手術徹底清創，消滅死腔，穩定骨折斷端和軟組織覆蓋創面，而控制感染是治療的關鍵[6]。單純的西醫治療效果多不理想，一方面是由于手術清創不夠徹底，引流時間短；另一方面是由于骨包殼及死腔的形成使得抗生素難以進入病灶，周圍軟組織缺損或纖維瘢痕形成導致局部血供不良，加之感染常為多重耐藥菌，耐藥性均有所增加[7]，使得全身及局部應用敏感抗生素的治療效果一般，感染不易控制，感染病灶再植骨的成功率也相應降低。該病的發生與機體過度釋放炎性因子，導致炎性反應失衡和免疫紊亂密切相關。CRP和IL-6是兩種重要的炎性因子，在骨髓炎的發病過程中扮演著重要角色[8-9]。CRP是機體在受到細菌侵犯時產生的一種蛋白，是臨床上反映炎癥嚴重程度的標志物之一。IL-6是反映人體免疫功能的指標之一，當機體受到細菌感染后就會激活單核-巨噬細胞等免疫細胞，從而促進IL-6的合成與分泌。

表6 2組臨床結局比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

手術清創后的引流是控制感染非常重要的一個環節，VSD是在創面上填充聚乙烯乙醇泡沫材料，上面覆蓋半透膜形成封閉環境，由于泡沫材料為多孔結構，通過面狀負壓吸引可以全面有效排出創面炎性滲出和壞死組織，從而減輕局部水腫，控制細菌感染；負壓環境可以提高創面局部的血流灌注，促進肉芽組織生長；生物膜可以有效防水隔菌，阻止感染的擴散[10]。動物研究表明，VSD可以使股骨骨髓炎大鼠模型的體溫恢復正常，減少創面分泌物，控制細菌感染，促進肉芽組織生長[11]。與常規換藥相比，VSD操作簡便，換藥次數少，有利于滲出物和壞死組織的充分排出，控制感染，促進肉芽組織生長和創面愈合[12]，從而縮短創面愈合時間，提高治愈率，降低總體治療費用[13]。然而有報道表明VSD治療骨髓炎的并發癥發生率高達14.71%[14]，故需要進一步探索更加安全有效的治療方法。

外傷性化膿性骨髓炎屬中醫學中“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇，其病機一方面是由筋骨勞傷而殘損其脈，邪毒入侵，創口毒聚，入骨成疽；另一方面創傷引起局部瘀血，經脈閉阻，氣血凝滯，導致筋腐骨蝕[15]，因此治療上應當采用清熱解毒、益氣養血和活血通絡的治療策略。本研究采用的黃芪注射液具有活血化瘀、排膿生肌、散結止痛之功效，黃芪含有的活性成分黃芪多糖具有殺菌效果，且耐藥性小，還可以有效抑制炎性因子，增強機體免疫力，改善局部血液循環，減輕創面腫脹，促進肉芽組織生長[16]。

本研究結果顯示，2組治療后四肢簡化Fugl-Meyer功能量表評分均顯著高于治療前，且觀察組明顯高于對照組；2組治療后傷口分泌物病原菌培養陽性率和血清CRP和IL-6水平均顯著低于治療前，且觀察組明顯低于對照組；觀察組治療后不良反應總發生率顯著低于對照組，患者發熱持續時間、疼痛持續時間、創面閉合時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均顯著短于對照組，換藥次數、換藥費用和住院費用均顯著低于對照組。提示VSD聯合黃芪注射液沖洗創面治療外傷性化膿性骨髓炎可以有效改善患者肢體活動功能，減少并發癥，提高治療效率，減少并發癥和住院費用，可能與抑制CRP和IL-6的分泌有關。