鋼板內固定加壓聯合分期針刺對脛骨骨折患者血液流變學及血清磷鈣水平的影響

思玉樓，張曉瑞，劉 娥

(陜西省榆林市星元醫院,陜西 榆林 719000)

脛骨骨折屬于關節內骨折，患者經常合并半月板、側副韌帶以及前后交叉韌帶損傷等[1]，如處理不當，極易影響患者康復，會引發關節僵硬、關節不穩、創傷性關節炎等后遺癥，嚴重時會導致關節畸形，嚴重損傷患者的關節功能[2]。手術切開復位是目前治療脛骨骨折的主要方法，可以較為有效地恢復膝關節面的平整，利于術后膝關節功能的恢復，但部分患者常存在骨折延遲愈合的問題，不但增加患者的治療時間和醫療負擔，還因為存在再次手術的風險，在很大程度上影響了患者的生活質量[3]。中醫認為骨折屬“跌打損傷”范疇，“瘀血在內而不散”“血不活則瘀不去”是“折不能續”的重要原因，因此中醫治療骨折遵循“瘀去、新生、骨合”的治療思路，強調促進氣血運行的關鍵性[4]。中醫針刺在促進氣血運行方面具有獨特優勢，故本研究觀察了鋼板內固定加壓聯合分期針刺方案治療脛骨骨折的療效，并探討了該治療方法對患者血液流變學和血清磷鈣水平的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①符合《實用骨科學》[5]中關于脛骨骨折的診斷標準，并經X射線或CT檢查結果證實；②病程≤2 d；③為單純的閉合脛骨骨折，無其他明顯并發癥；④年齡18～60歲；⑤骨折后未接受其他任何中西醫方法治療；⑥無法手法復位，需行手術切開復位；⑦患者詳細了解試驗內容，知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①合并神經、血管、內臟損傷者；②嚴重多發骨折、開放骨折者，病理骨折者；③妊娠期及哺乳期婦女；④合并類風濕關節炎、膝骨關節炎以及骨質疏松癥者；⑤嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑥合并腫瘤、血液系統、內分泌系統、免疫系統及精神疾患者；⑦治療期間接受其他中西醫治療可能影響試驗結果準確性者；⑧治療依從性差，不能配合治療或不能按時隨診者。

1.3一般資料 選擇我院2015年1月—2017年3月收治且符合上述標準的105例閉合單純脛骨骨折患者進行研究，研究方法符合赫爾辛基宣言，同時經我院醫學倫理會研究同意。隨機將患者分為2組：對照組52例，男35例，女17例；年齡22～55(36.8±5.4)歲；橫斷骨折30例，斜形骨折17例，螺旋形骨折5例；伴骨折移位24例，無骨折移位28例；上1/3部骨折15例，中1/3部骨折27例，下1/3部骨折者10例；Schatzker分型Ⅰ型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例；摔傷26例，運動傷14例，交通傷12例。觀察組53例，男38例，女15例；年齡21～54(37.2±5.9)歲；橫斷骨折32例，斜形骨折17例，螺旋形骨折4例；伴骨折移位23例，無骨折移位30例；上1/3部骨折16例，中1/3部骨折26例，下1/3部骨折者11例；Schatzker分型Ⅰ型24例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例；摔傷29例，運動傷14例，交通傷10例。2組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位等比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組患者單純行鋼板內固定加壓治療：對骨折部位常規行影像學檢查，確定骨折類型、位移情況、骨折塊大小等，采用連續硬膜外麻醉，根據骨折的類型和特點分別在脛骨的上端前外側、前內側、前內外側作切口入路，暴露骨折后整復關節面，以解剖鋼板常規固定骨折處，同時修復受損半月板和韌帶，將負壓引流管置于關節內之后縫合皮下組織與皮膚。術后常規抗感染，若有必要可適當服用止痛藥。術后1～2 d拔出引流管，3～5 d常規行膝關節CPM功能鍛煉，4～6周根據骨折愈合情況逐步負重直至完全愈合，1年后取出內固定。治療組患者在對照組治療基礎上給予分期(早期、中期、晚期)針刺治療，針刺所用針具均為0.25 mm×25 mm一次性無菌針刺針。分期針刺方案：①早期(術后1～7 d)以捻轉瀉法分別針刺患側的血海穴、陽陵泉穴、合谷穴、曲池穴、三陰交穴、阿是穴；②中期(術后8～28 d)以捻轉補法分別針刺陽陵泉穴、膈俞穴，以平補平瀉法針刺豐隆穴；③后期(術后29～56 d)以捻轉補法分別針刺雙側大杼穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴、足三里穴，以平補平瀉法針刺膝眼穴。所有針刺操作均留針30 min。針刺得氣之后，患側所刺之針具均連接低頻電針治療儀，參數設為疏密波，電流強度以患者耐受為度。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 治療后3個月參照《實用骨科學》[5]中相關標準制定脛骨骨折療效標準。治愈：對線對位滿意，X射線檢查骨折愈合，局部無壓痛與活動受限，在日?；顒又锌勺灾餍凶撸綉B正常，傷肢無顯著畸形、縮短；好轉：對線對位尚可，X射線檢查骨折線模糊，除上樓等情況行走困難外，日?；顒踊菊?，行走時雖偶有痛感但可忍受，或者拄拐行走，步態異常，患肢短縮≤2 cm，膝關節活動受限；無效：對線對位差或未愈合，行走疼痛，無法正常生活，步態嚴重異常，肢短縮≥3 cm，膝關節功能障礙?？傆行?(治愈+好轉)/總例數×100%。

1.5.2骨折愈合時間 包括影像學愈合時間、臨床功能愈合時間，其中X射線檢查有連續性骨痂通過骨折端為影像學愈合；解除外部固定后，傷肢可以在平地上自主連續步行3 min，步數≥30步為臨床功能愈合。

1.5.3膝關節HSS評分 治療前及治療3個月后進行膝關節HSS評分，包括關節疼痛(共30分)、行走能力(共20分)、活動度(共18分)、屈曲畸形(共10分)、肌力(共10分)、穩定性(10分)6項，總分共100分，分值越高表示膝關節功能恢復程度越佳。

1.5.4血液流變學及血清磷、鈣水平 治療前及治療2個月后取空腹靜脈血送實驗檢查，血液流變學檢測內容包括全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞電泳時間、血沉、血細胞比容，血清磷、血清鈣水平以全自動生化分析儀測定。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組的治愈率、總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.22組骨折愈合時間比較 觀察組影像學愈合時間、臨床功能愈合時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨折愈合時間比較

2.32組治療前后膝關節HSS評分比較 2組治療后3個月關節疼痛、行走功能、活動度、屈曲畸形、肌力、穩定性評分及總分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組各單項評分及總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后血液流變學和血清磷、鈣水平比較 2組治療2個月后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞電泳時間、血沉、血細胞比容均明顯降低(P均<0.05)，血清磷、血清鈣水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

高能量創傷是造成脛骨骨折的常見原因，多表現為關節面嵌插、塌陷，除了骨折端粉碎之外，一般還伴有半月板、鄰近韌帶及血管等組織的受損[6]。手法復位和手術切開復位是兩種主要治療方法，前者容易導致創傷性關節炎、關節僵直，后者則可以實現解剖復位、可靠內固定以及塌陷骨折處復位后的植骨，這為脛骨平臺骨折的滿意復位提供了可靠的保證[7]。本研究中采用鋼板內固定加壓術治療脛骨骨折，骨折復位效果良好。解剖鋼板的設計符合脛骨關節部位的解剖特點，可以很好地貼附于骨面，鋼板遠端擴張部的多個釘孔有利于利用脛骨髁部固定空間，獲得良好的內固定效果[8]。但是依然有部分脛骨骨折患者出現骨折不愈合或愈合延遲的情況。相關研究結果顯示，造成行鋼板內固定術的脛骨骨折患者出現骨折不愈合或愈合延遲情況的原因主要有以下幾方面：①骨折導致血運不暢，血運是否豐富將直接影響軟骨細胞、纖維細胞的生成，進而影響骨痂的生成；②骨折患者因凝血系統被激活而處于高凝狀態，血液流變學異常，不利于骨折的愈合；③骨折破壞了骨膜，受損的骨膜會加重骨折端的缺血情況，加重骨折愈合難度[9-10]。

表3 2組治療前后膝關節HSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后血液流變學和血清磷、鈣水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

西醫認為，骨折之后血腫形成、骨痂形成、骨性骨痂再塑是骨折愈合必經的三個階段；中醫認為，“瘀去、新生、骨合”是骨折愈合的必經過程。由此可見，西醫和中醫在骨折愈合過程中有著較為一致的觀點。針刺是中醫的傳統治療手法，有著舒筋通絡、活血化瘀、扶正祛邪、陰陽調和的功用[13-14]。在本研究中，觀察組患者在對照組治療方案基礎上加用了分期針刺療法。早期針刺血海穴，重在活血化瘀；針刺陽陵泉穴可通筋活血、疏調經脈；針刺合谷穴、曲池穴能夠通經絡、調氣血，利于瘀血的吸收；針刺脾、腎、肝三經之交會穴三陰交穴，在于調整三臟功能，利于活血化瘀；針刺阿是穴、曲池穴則調氣血，促進瘀血吸收。中期繼續針刺陽陵泉穴，旨在活血化瘀；針刺膈俞穴，可調血活血，祛瘀生新，強壯筋骨；針刺豐隆穴能通經活絡，補益氣血。后期針刺雙側大杼穴可舒筋壯骨；針刺肝俞、脾俞、腎俞三穴重在填精益髓，補益氣血；針刺足三里穴以益氣養血；針刺膝眼穴旨在活血通絡，疏利關節，加速膝關節功能的恢復。縱觀該分期針刺方案，穴位兼顧整體與局部，補瀉結合，在舒筋活血、加速骨折愈合方面發揮了重要作用。本研究結果顯示，觀察組的總有效率和膝關節HSS評分各單項、總分值均明顯高于對照組，影像學愈合時間、臨床功能愈合時間均明顯短于對照組，全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞電泳時間、血沉、血細胞比容均明顯低于對照組，這表明分期針刺治療方案可加速骨折愈合，促進膝關節功能恢復，改善患者的血液流變學。

鈣、磷是骨折愈合過程中最重要的2種微量元素，參與骨機質的鈣化、形成骨質[15]。本研究結果顯示，2組治療后血清磷、血清鈣水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，提示分期針刺治療方案在改善脛骨骨折患者的血清磷、血清鈣水平方面也有積極作用。

綜上所述，鋼板內固定加壓聯合分期針刺治療脛骨骨折可以加速骨折愈合，促進關節功能恢復，臨床效果確切；消腫止痛、促進血液循環、加速鈣磷在骨骼中的沉積可能是分期針刺發揮作用的重要機制。