高通量血液透析聯(lián)合復(fù)方α酮酸治療尿毒癥療效及對(duì)患者機(jī)體免疫功能的影響

王 青,白壽軍,楊明正,陳正芳,馮 崗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700)

慢性腎病是各種腎臟疾病的共同轉(zhuǎn)歸，發(fā)病率和病死率都很高，嚴(yán)重危害了患者的身心健康并影響其生活質(zhì)量。維持性血液透析是目前臨床上普遍采用的有效腎替代療法，但患者長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，常并發(fā)心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[1]。近年來(lái)采用高通量血液透析對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)不良和控制微炎癥具有一定的療效，但機(jī)體免疫功能低下，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大的影響[2]。復(fù)方α酮酸是人體必需氨基酸及酮基類(lèi)似物，可以改善機(jī)體含氮代謝廢物的蓄積，形成新的氨基酸[3]。本研究探討了復(fù)方α酮酸聯(lián)合高通量血液透析治療尿毒癥的效果及對(duì)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2016年12月在我院診治的尿毒癥患者130例，患者血肌酐(SCr)>707 μmol/L或者內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min；且均對(duì)研究知情同意。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺肝等重要臟器功能不全者；血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病和腫瘤患者；肝炎，結(jié)核和肺部感染等急慢性疾病者；放化療或者使用免疫抑制劑的患者；精神疾病患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例。觀察組男41例，女24例;年齡45～79(67.35±3.26)歲;原發(fā)性疾病：糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎26例，痛風(fēng)性腎病8例，IgA腎病10例；透析時(shí)間(11.38±0.38)個(gè)月。對(duì)照組男43例，女22例；年齡45～79(67.68±3.67)歲；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎27例，痛風(fēng)性腎病6例，IgA腎病9例；透析時(shí)間(11.41±0.43)個(gè)月。2組年齡、性別和原發(fā)性疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組予以高通量血液透析，建立動(dòng)靜脈瘺的血管通路，予低分子肝素抗凝，采用Fresenius Fx 60高通量透析器，其有效面積為1.4 m2，超濾指數(shù)為46 mL/(mmHg·h)，尿轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)為967 mL/min。每周3次，每次4 h。

1.3觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)2組臨床療效，觀察2組治療前后前白蛋白(PA)、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)、主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)、評(píng)分、腎臟病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(KDQOL-SF)評(píng)分、TNF-α、INF-γ、IL-4、IL-6、IgA、IgG、IgM、淋巴細(xì)胞百分比(LYM)、CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平的變化。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以復(fù)方α酮酸(630 mg/片)4片口服，每天3次。

1.3.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：癥狀完全消失或者明顯減輕，Ccr增加30%以上，SCr降低在30%以上；有效：癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn)，Ccr增加20%，SCr降低20%以上；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，Ccr和SCr未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.3.2血液標(biāo)本的留取和檢測(cè) 治療前和治療6月后，分別取空腹肘靜脈血15 mL，放入抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，收集血清，置于-70 ℃冰箱中保存。采用ELISA的方法測(cè)定血清PA，sTfR，TNF-α，INF-γ，IL-4和IL-6水平。用人IMD抗體包裹微孔板，制成固態(tài)相，加入血清樣品，在與HRP標(biāo)記的IMD抗體結(jié)合，形成抗原-抗體-酶標(biāo)記抗體復(fù)合物，經(jīng)洗滌后加底物顯色。用酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)定吸收光(OD值)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)計(jì)算出樣品的濃度。通免疫比濁法通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(OLYMPUSAU5400)測(cè)定血清IgA、IgG和IgM。采用堿性磷酸酶染色法的T細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)CD3+、CD4+和CD8+百分比，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效的比較

2.22組治療前后PA、sTfR水平及SGA、KDQOL-SF評(píng)分比較 治療前2組血清PA、sTfR、SGA、KDQOL-SF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組PA水平和SGAKDQOL-SF評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，sTfR水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組變化較對(duì)照組更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后PA、sTfR水平及SGA、KDQOL-SF評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清TNF-α、INF-γ、IL-4和IL-6水平比較 治療前2組血清TNF-α、INF-γ、IL-4和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組血清TNF-α和INF-γ水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，IL-4和IL-6水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組變化較對(duì)照組更為明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后IgA、IgG、IgM和LYM水平比較治療前2組IgA、IgG、IgM和LYM水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組IgA、IgG、IgM和LYM水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組升高更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組治療前后CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較 治療前2組CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組CD4+和CD4+/CD8+水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，CD8+較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組變化更為明顯(P均<0.05)，2組治療前后CD3+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表3 2組治療前后血清TNF-α、INF-γ、IL-4和IL-6水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后IgA、IgG、IgM和LYM水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

表5 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

高通量血液透析是治療尿毒癥的一種新技術(shù)，是人工合成透析膜發(fā)展產(chǎn)生的新型透析方式，可以將血液中的總分子物質(zhì)清除，減少并發(fā)癥和降低病死率。尿毒癥患者由于毒性物質(zhì)的堆積造成免疫系統(tǒng)的損傷，使免疫球蛋白水平出現(xiàn)明顯下降。復(fù)方α酮酸是一種含1種羥代氨基酸鈣、4種酮代氨基酸鈣和5種氨基酸的復(fù)方制劑，可以通過(guò)轉(zhuǎn)氨基和氨基化作用，合成必需氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸等，降低氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4-5]。PA是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[6]。STfR是一種新的鐵代謝參數(shù)，其水平對(duì)鐵缺乏狀態(tài)和鐵代謝疾病的診斷和療效具有重要的參考價(jià)值，是細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的一個(gè)片段，可以反映造血組織的缺鐵狀態(tài)，與缺鐵程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)高通量血液透析聯(lián)合復(fù)方α酮酸治療尿毒癥患者的療效明顯優(yōu)于單純高通量血液透析治療；并且治療后2組PA水平和SGA、KDQOL-SF評(píng)分均較治療前明顯升高，sTfR水平較治療前明顯降低，且聯(lián)合治療較單純高通量血液透析治療效果更為明顯。說(shuō)明聯(lián)合治療能明顯提高患者生活質(zhì)量和腎臟病生活質(zhì)量，改善機(jī)體的缺鐵狀態(tài)。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)方α酮酸聯(lián)合高通量血液透析較單純高通量血液透析更能改善機(jī)體的體液免疫，對(duì)機(jī)體的IgA、IgG、IgM和LYM水平具有明顯的提高作用，說(shuō)明復(fù)方α酮酸能夠改善機(jī)體的免疫紊亂。

血液透析患者出現(xiàn)機(jī)體免疫功能紊亂的機(jī)制尚不清楚，可能與機(jī)體血液中的尿毒癥毒素的蓄積對(duì)T細(xì)胞免疫功能的抑制有關(guān)，表現(xiàn)為T(mén)淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫功能低下[9]。T淋巴細(xì)胞是體內(nèi)的重要細(xì)胞免疫細(xì)胞群體，在生理狀態(tài)下機(jī)體的各細(xì)胞亞群間相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答。T淋巴細(xì)胞根據(jù)免疫功能不同分為輔助T細(xì)胞(Th)和殺傷性T細(xì)胞[10-11]。Th細(xì)胞又可以分為T(mén)h1和Th2，其中Th1細(xì)胞可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，主要介導(dǎo)免疫反應(yīng)，可以分泌INF-γ、TNF-α和IL-2等細(xì)胞因子的分泌[12-13]；Th2主要介導(dǎo)體液免疫，分泌IL-4、IL-6和IL-10等細(xì)胞因子[14-15]。Th1和Th2的失衡是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方α酮酸聯(lián)合高通量血液透析治療尿毒癥患者較單純高通量透析治療更能有效降低機(jī)體TNF-α和INF-γ水平，升高IL-4和IL-6水平，說(shuō)明復(fù)方α酮酸能夠明顯糾正機(jī)體Th1/Th2漂移，使機(jī)體的細(xì)胞因子紊亂得到糾正。CD4+T是輔助T淋巴細(xì)胞標(biāo)記，具有增強(qiáng)免疫反應(yīng)的功能；CD8+T淋巴細(xì)胞是抑制T淋巴細(xì)胞標(biāo)記，具有免疫抑制作用[16-17]。本研究結(jié)果表明復(fù)方α酮酸聯(lián)合高通量血液透析治療尿毒癥較單純高通量血液透析能更明顯地降低CD8+比例，升高CD4+和CD4+/CD8+水平，故對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫具有明顯改善作用。

總之，高通量血液透析聯(lián)合復(fù)方α酮酸治療尿毒癥患者療效顯著，可改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體的免疫功能相關(guān)。