PICCO指導下連續性血液凈化技術在急性腎損傷并發心力衰竭患者中的應用效果

王友華，況 剛,魏旭升,胡大碧,陳 勇

(重慶市大足區人民醫院，重慶 402360)

急性腎損傷(AKI)屬于臨床常見危重癥，由于患者尿液量減少，易引起高鉀血癥、水鈉潴留、心臟前負荷增加以及嚴重電解質紊亂如高鉀血癥，進而抑制心肌，誘發心力衰竭，甚至導致心搏驟停，嚴重危及患者生命安全[1]。目前連續性血液凈化技術(CBP)是臨床救治AKI并發心力衰竭的重要措施，其能夠在短期內穩定內環境，但單獨CBP不能精確有效管理血容量，保持血流動力學穩定[2]。基于此，本研究對AKI并發心力衰竭患者實施連續心排血量監測(PICCO)指導下CBP，以期為此類患者臨床救治方案的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準。選取2014年3月—2017年3月我院收治的AKI并發心力衰竭患者96例，均符合文獻[3]中關于AKI的診斷標準和《心力衰竭診斷與治療研究進展》[4]中心力衰竭的診斷標準；年齡≥18歲；患者或家屬均知情同意。排除妊娠期或哺乳期婦女；合并慢性腎功能損傷、惡性腫瘤、自身有免疫系統、傳染性疾病、原發性瓣膜病、心源性休克以及心包疾病者；有活動性或明顯出血傾向者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男31例，女17例；年齡29～65(43.38±10.21)歲；AKI分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期28例，Ⅲ期14例；基礎疾病：嚴重休克11例，創傷15例，嚴重感染19例，溶血和中毒3例。對照組男30例，女18例；年齡27～63(43.42±10.26)歲；AKI分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期27例，Ⅲ期16例；基礎疾病：嚴重休克13例，創傷14例，嚴重感染18例，溶血和中毒3例。2組性別、年齡、AKI分期、基礎疾病比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予對癥治療，包括液體復蘇、營養支持、抗感染等。均進行CBP：經股靜脈留置雙腔導管，同時建立體外循環。采用床旁連續血液凈化系統(Prismaflex)，并使用連續性靜脈-靜脈血液濾過或透析濾過模式，適當生理鹽水與肝素鈉混合均勻后沖洗管路，置換液采用成都青山利康藥業公司所生產置換基礎液成品(4 000 mL/袋)。 鉀離子濃度據患者血鉀濃度調整。參數設置：血流速度150～180 mL/min；超濾量23～27 L/d；置換液速度20～24 L/d；治療72 h。對照組常規監測患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)，并據此調整脫水量。觀察組在PICCO指導下行CBP，即使用帶有PICCO模塊的多功能心電監護儀進行監測，經股動脈穿刺，置入PICCO專用導管(德國生產)，于鎖骨下靜脈放置三腔導管，并連接于心電監護儀。6 h/次熱稀釋測量，監測胸腔血容量(ITBV)、全心舒張末期容積指數(GEDVI)、MAP、血管外肺水(EVLW)等指標，并據此調整脫水量。

1.3觀察指標 分別于治療前及治療72 h后檢測以下指標：①使用全自動生化分析儀檢測腎功能指標血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)水平。②使用心臟超聲檢測患者心功能指標左室舒張末期內徑(LVEDD)和左室收縮末內徑(LVESD)，計算左室射血分數(LVEF)。③記錄患者血流動力學指標MAP、HR、血氧飽和度[Sp(O2)]。④使用間接離子選擇電極法檢測電解質血鉀、鈣水平。

2 結 果

2.12組治療前后腎功能指標比較 治療前2組BUN、SCr水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組BUN、SCr水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后心功能指標比較 治療前2組LVEDD、LVESD、LVEF比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組LVEDD、LVESD均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)；2組LVEF均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血流動力學指標比較 治療前2組MAP、HR、Sp(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組MAP、Sp(O2)顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)；2組HR顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后心功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血流動力學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后電解質水平比較 治療前2組鉀、鈣水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組電解質水平均較治療前有明顯變化(P均<0.05)，且觀察組較對照組變化幅度更明顯(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后電解質水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

AKI并發心力衰竭在臨床中較為常見，AKI并發心力衰竭病死率高達40%[5]。目前CBP是救治AKI并發心力衰竭患者的新型方式，其能夠持續、緩慢地對機體內多余水分和溶質實施清除，從而減輕心臟負荷，增加LVEF，進而改善心功能[6]。此外還能夠減輕腎間質水腫，通過增加腎組織血流量，從而改善腎功能[7]。該方式將CVP作為壓力指標，間接反映容量狀況，但易受心臟收縮力、胸腔內壓力等因素影響，不能準確反映心臟負荷狀況，再加上血管活性藥物的使用，進一步增加CVP對容量評估難度，此外CBP不能準確監測血容量，調整超濾率[8]。

PICCO指導下CBP能夠動態監測患者血流動力學，并據此合理調整超濾率[9]。通過熱稀釋法對單次心排血量進行測量，并根據動脈壓力波獲取各種參數，包括心臟負荷和血管阻力，其中MAP是評估血容量的保護性指標，主要用于評估左心室泵血功能和組織血流狀況[10]。GEDVI用于評估心臟容量負荷，其與ITBV均可用于評估血容量[11]。PICCO指導下CBP可以緩慢、等滲地清除機體內溶質，對細胞外液中鈉、鈣等濃度無明顯影響，可保持細胞外液高滲狀態，從而保持細胞外容量穩定性，維持血管穩定，進而保持血流動力學平衡[12]。有研究表明，PICCO指導下CBP能夠維持AKI患者血流動力學穩定性[13]。本研究結果顯示，觀察組MAP、HR、LVEDD、LVESD及血鉀、鈣水平均顯著低于對照組，Sp(O2)、LVEF均明顯高于對照組，提示PICCO指導下CBP可通過合理調整超濾率，糾正電解質紊亂，穩定內環境，進而改善心功能。本研究觀察組BUN、SCr水平均顯著低于對照組，推測原因是PICCO指導下CBP能夠檢測EVLW，明確肺水腫程度，從而更加合理對液體實施管理。

綜上所述，PICCO指導下CBP能夠有效改善AKI并發心力衰竭患者腎功能和心功能，維持血流動力學穩定性，糾正電解質紊亂。但由于樣本數量較少，研究結果可能存在偏差，今后將擴大樣本量進行深入探討。