解剖鎖定鋼板內固定結合植骨與不植骨治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果比較

朱康　馬明　鮑啟忠

【摘要】 目的：比較Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者應用解剖鎖定鋼板內固定結合植骨與不植骨治療的臨床效果。方法：回顧性分析2013年3月-2016年6月于本院骨科診治57例Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者的臨床資料，按照不同手術方式分為對照組（28例）與植骨組（29例）。對照組行單純切開解剖鎖定鋼板固定，植骨組行切開復位、解剖鎖定鋼板固定并取髂骨植骨治療。比較對照組和植骨組手術前后各項指標，以及術后6個月和1年的隨訪情況。結果：植骨組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（t=10.500，P<0.01）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（t=0.371，P=0.712）。兩組手術前后B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；但術后兩組的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度比較，差異均無統計學意義（t=0.150、0.849、0.706，P>0.05）。植骨組優良率為89.66%，與對照組的89.29%比較，差異無統計學意義（字2=0.002，P=0.964）。植骨組有6例明顯取骨區不適，對照組因未取骨無不適，比較差異有統計學意義（字2=6.475，P=0.011）。植骨組全負重時間明顯短于對照組（t=5.700，P<0.001）。兩組術后1年感染率比較，差異無統計學意義（字2=0.316，P=0.574）。結論：經解剖鎖定鋼板固定結合植骨或不植骨治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預后均良好，但不植骨的手術時間較短，無取骨后不適，因此單純使用解剖鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有優勢。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 解剖鎖定鋼板； 植骨

Comparison of the Effects of Anatomically Locked Plate Internal Fixation Combined with Bone Graft and Non-graft for Sanders Ⅲ and Ⅳ Calcaneal Fractures/ZHU Kang，MA Ming，BAO Qizhong.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：024-028

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of anatomical plate fixation whether ilium grafting in the treatment of Sanders Ⅲ，Ⅳ type calcaneus fracture.Method：The clinical data of 57 cases of Sander type Ⅲ，Ⅳ calcaneal fracture treated in orthopedics department of our hospital from March 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed，they were divided into control group（28 cases）and bone graft group（29 cases）according to different operation methods.The control group was treat with anatomical plate fixation，the bone graft group was treated with anatomical plate fixation and ilium grafting.The indices at pre-operation，post-operation，and 1 year after operation were compared between the two groups.Result：The operation time in the bone graft group was longer than that in the control group（t=10.500，P<0.01）.There was no statistically significant in fracture healing time between the two groups（t=0.371，P=0.712）.Before and after operation，the Bhler angle of Gissane and the width of calcaneus were significantly different between the two groups（P<0.05）；however，there was no significant difference in Bhler angle and calcaneal width between the two groups after operation（t=0.150，0.849，0.706，P>0.05）.The excellent rate of bone graft group was 89.66%，compared with 89.29% in the control group，there was no significant difference（字2=0.002，P=0.964）.In the bone graft group，6 cases had obvious discomfort in the bone extraction area，while in the control group there was no discomfort due to no bone extraction，the difference was statistically significant（字2=6.475，P=0.011）.The time of weight loading in the bone graft group was shorter than that in the control group（t=5.700，P<0.001）.There was no statistically significant in infection rate 1 year after operation in the two groups（字2=0.316，P=0.574）.Conclusion：The prognosis of patients with Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures treated by anatomic locking plate fixation combined with or without bone graft was good，but the operation time without bone graft was shorter and there is no discomfort after bone extraction.Therefore，only anatomic locking plate fixation is used to treat Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fracture is more advantageous.

【Key words】 Calcaneus fracture； Anatomical locking plate； Bone graft

First-authors address：Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.006

跟骨骨折為最常見的跗骨骨折，約占全部跗骨骨折的60%，多為高處跌落足跟著地所致。切開復位內固定是治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的首選方法[1-2]。大多數的跟骨骨折常伴隨一定程度的骨缺損，需對患者進行植骨手術加以修復。本研究回顧性分析了2013年3月-2016年6月于本院骨科診治的57例Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2016年6月于本院骨科診治的Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者57例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）均為單側閉合性骨折；（2）均符合跟骨骨折的診斷標準；（3）均有手術適應證；（4）均能夠耐受治療；（5）均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重肝腎疾病；（2）合并嚴重心腦血管疾病；（3）合并心理障礙；（4）有精神疾病史；（5）妊娠、哺乳期婦女。按照不同手術方式分為對照組（28例）與植骨組（29例），患者均采用鈦合金跟骨解剖鎖定鋼板。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后均給予患肢抬高、消腫治療，均攝跟骨側位、軸位X線片和CT掃描，待局部腫脹消退、術區皮膚出現皺褶、皮損痊愈后行手術治療。

1.2.2 手術方法 （1）植骨組行切開復位、解剖鎖定鋼板固定并取髂骨植骨治療，采用腰麻，單側損傷取健側臥位，麻醉滿意后消毒鋪巾，并上氣囊止血帶。行跟骨外側L形切口，切口起自跟腱前1 cm、外踝上2～3 cm，縱行部分于跟腱與腓骨長短肌腱之間平行，于足背足底皮膚移行處橫行，轉折部分以弧形過渡。銳性切開皮膚及皮下組織，銳性剝離軟組織瓣，向近端掀開，顯露跟距關節。應用3枚?2.0 mm克氏針打入距骨、外踝和骰骨。辨別跟骨外側壁骨塊，塌陷的跟骨關節面插入骨膜剝離器后向上、前、后撬撥，直至關節面恢復正常解剖位置，并將向內擠壓外側壁復位，恢復跟骨的長度、寬度和高度及跟骨B?hler角和Gissane角。骨折復位固定后，取髂骨制備成直徑4 mm左右的松質骨顆粒，骨缺損部位先用松質骨顆粒填塞，后鑲嵌皮質骨骨塊于骨折端，恢復跟骨的解剖結構。在跟骨結節處穿入1枚?2.5 mm克氏針行骨牽引。術中C臂機透視下見跟骨形態及力線復位滿意后，將鈦合金解剖鎖定鋼板適度塑形后穿過腓骨長短肌下方緊貼跟骨外側壁放置，用螺釘將后關節面固定在載距突上或內側壁上。去除臨時固定的克氏針，檢查骨折固定的穩定性。置Brainibad真空負壓引流管，全層褥式和簡單縫合間隔進行，加壓包扎切口處。（2）對照組行單純切開復位解剖鎖定鋼板固定，復位方法同植骨組，內固定采用跟骨鈦合金解剖鎖定鋼板，固定方法及處理同植骨組。

1.2.3 術后處理 兩組患者均行相同的術后處理。保持引流管通暢及負壓狀態，24～48 h后拔除引流條，2周內抬高患肢，消腫止痛預防感染，換藥觀察切口愈合情況。鼓勵患者盡早行足趾活動及下肢肌力鍛煉。3個月內禁止負重活動，術后3～5個月攝X線片，決定部分負重及完全負重訓練。

1.3 觀察指標與評價標準 對所有患者隨訪1年，記錄患者的手術時間及骨折愈合時間、B?hler角、Gissane角及跟骨寬度變化。參照Maryland足部評分系統[3]。差：評分<50分，術后感染，有骨缺損，關節僵直；可：評分50～74分，跟骨畸形復雜，足底損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行；良：評分75～89分，行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作；優：評分90～100分，無疼痛，行走正常，恢復原來工作。優良=優+良 。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術時間、骨折愈合時間比較 植骨組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（t=10.500，P<0.001）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（t=0.371，P=0.712），見表2。兩組術后6個月均未出現關節面塌陷。

2.3 兩組術后1年跟骨骨形態及力線復位比較 兩組手術前后B?hler角、Gissane角及跟骨寬度方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后兩組的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。典型病例見圖1、2。

2.4 兩組術后1年Maryland足部評分比較 植骨組優良率為89.66%，與對照組89.29%比較，差異無統計學意義（字2=0.002，P=0.964）。植骨組有6例明顯取骨區不適，對照組因未取骨無不適，比較差異有統計學意義（字2=6.475，P=0.011），見表4。

2.5 兩組全負重時間及感染情況比較 植骨組全負重時間明顯短于對照組（P<0.001）。兩組術后1年感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

跟骨骨折多為高能量損傷所致，關節內骨折按后關節面冠狀位及軸位CT分為Sanders四型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均需手術治療[4]。對于Sanders Ⅲ、Ⅳ型患者，當跟骨骨折損傷累及跟距關節，引起跟距關節面的塌陷、骨質缺損時，容易引發距下創傷性關節炎等并發癥，影響行走甚至出現跛行[5-6]。以往臨床上多采用閉合撬撥復位和手法復位等非手術治療，但往往達不到解剖復位及維持效果不佳，因此適用于位移較小的跟骨骨折[7-8]。而目前對于移位較大或粉碎性的骨折多采用手術治療，于直視條件下調整跟骨關節面的平整度和高度，在C臂機的透視下恢復B?hler角、Gissane角以及跟骨的長寬高等幾何參數。對于Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手術治療的效果明顯優于保守治療[9-10]。

大多數Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折復位后，伴有明顯骨質缺損，以往一般取自體髂骨填充骨缺損形成的空腔，以防止血腫形成，降低感染率，但同時也增加了取髂骨的手術創傷和并發癥[11]。跟骨骨折的內固定方法通常采用“三點固定原則”，主要利用螺釘提供鋼板和骨骼的壓力進行固定。但對于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨的粉碎性骨折而言，微小的骨缺損、骨壓縮即可導致固定不牢，造成關節面的縮窄，無法維持跟骨外形[12-13]。由于解剖鎖定鋼板和跟骨的形態高度相似，其鎖定板與釘之間具有成角穩定性，能有效地立體固定為一體，具有內支架功能，可以持續性地抬起并支撐復位后的關節面，尤其是在骨質疏松及骨缺損的條件下，固定骨折塊以防止分離，其支撐能力明顯優于普通鋼板[14]。同時，其內支架功能可以有效支撐跟骨復位的狀態，即使術中不進行植骨填充，也能保證粉碎性骨折復位后的形態維持。另外，跟骨鎖定鋼板可塑性較好，可根據跟骨的解剖特點塑形后緊附于跟骨，進一步加強粉碎性骨折后的跟骨形態維持力度，術后無需進行石膏外固定[15]。

對照組患者均未采用植骨治療。在術中發現，在固定載距突后，跟骨寬度恢復，蛋殼樣改變基本消失，固定相對穩定，留給可植骨的空間很少。結合X線片，跟骨應力部位的骨小梁呈柱狀形態而應力少的部位的骨小梁呈稀疏狀態，骨小梁稀疏的部位好發骨缺損，故植骨以提供支架的作用有限。另外由于植入的骨塊不穩定，常易發生并發癥，更增加患者的經濟負擔。由于2周時骨折區已有明顯的組織粘連，無外力的情況下骨折片移位很少發生，加上松質骨愈合較快，故對照組患者均未給予植骨，但術后管理一定要嚴格，術后8～10周不能負重。

對于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，恢復跟骨關節面的平整和跟骨形態是手術治療主要目的，而單純使用解剖鎖定鋼板固定能夠達到維持跟骨復位的狀態，并可進行早期不負重鍛煉。相關研究顯示，跟骨骨折術中進行植骨手術并不影響骨折愈合及早期負重行走的時間[16]。本研究結果顯示，植骨組患者全負重時間明顯短于對照組（P<0.05）。與植骨組比較，單純的通過解剖鎖定鋼板固定治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預后良好，且手術時間短，不良反應輕。與文獻[17-20]的研究結果一致。

綜上所述，經解剖鎖定鋼板固定結合植骨或不植骨治療的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者預后均良好，但不植骨的手術時間較短，無取骨后不適，因此單純使用解剖鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有優勢。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文編輯：張帥）