基層醫(yī)院對“全面二孩”政策下高齡孕婦的監(jiān)護(hù)與管理

吳俊萍

【摘要】 目的：探討基層醫(yī)院對“全面二孩”政策下高齡孕婦的監(jiān)護(hù)和管理的效果。方法：選取2016年1月-2017年9月本院產(chǎn)科門診早孕建卡“全面二孩”政策下高齡孕婦165例為研究對象，運(yùn)用中山市婦幼保健信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)對其進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理，了解此類人群妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局情況。結(jié)果：運(yùn)用婦幼保健信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)對“全面二孩”政策下高齡孕婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理，提高高齡孕婦就診的依從性和自我保健意識，降低妊娠風(fēng)險，預(yù)防出生缺陷，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，保障母嬰健康和安全分娩。結(jié)論：運(yùn)用婦幼保健信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)對“全面二孩”政策下高齡孕婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理，是一種安全有效，低經(jīng)濟(jì)，簡單易行，適宜基層醫(yī)院的管理方式。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院； “全面二孩”政策； 高齡孕婦； 信息系統(tǒng)

Guardianship and Management of Elderly Parturient Womenin Primary Hospital under Universal Two-child Policy/WU Junping.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：-139

【Abstract】 Objective：To explore the effect of guardianship and management of elderly parturient women in primary hospital under the universal two-child policy.Method：A total of 165 cases of elderly parturient women under the universal two-child policy of in our hospital from January 2016 to September 2017were selected as the research object.They were supervised and managed by Zhongshan Maternity and Child Care Information System Management Network.The outcomes of elderly parturient women and perinatal infants were analyzed.Result：The maternity and child care information system management network was used to supervise and manage elderly parturient women under the universal two-child policy，to improve the compliance of elderly parturient womenand self-protection awareness，reduce pregnancy risk，prevent birth defects，improve the quality of obstetrics，reducemortality rate of elderly parturient women and infants，ensuring healthiness of elderly parturient women and infants and safe delivery.Conclusion：The use of maternity and child care information system management network to supervise and manage elderly parturient women under the universal two-child policy is a safe，effective，low-cost，simple and easy-to-use management method suitable for primary hospitals.

【Key words】 Primary hospital； The universal two-child policy； Elderly parturient women；

Information system

First-authors address：Zhongshan Triangle Hospital，Zhongshan 528445，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.041

高齡孕婦指孕婦的分娩年齡≥35歲（即預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的孕婦）[1]。隨著國家“全面二孩”政策開放，高齡孕婦明顯增多[2]。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，隨著孕婦年齡的增加，孕期并發(fā)癥、產(chǎn)時并發(fā)癥和出生缺陷的風(fēng)險也同步增加[3]。因此高齡孕婦的再生育也給圍產(chǎn)醫(yī)療保健帶來諸多新的挑戰(zhàn)。

中山市婦幼保健信息系統(tǒng)涵蓋了婚前檢查、圍產(chǎn)保健、兒童保健、婦女病普查、重大公共衛(wèi)生、三網(wǎng)監(jiān)測、出生醫(yī)學(xué)證明管理等婦幼保健內(nèi)容，基層醫(yī)院運(yùn)用婦幼保健信息系統(tǒng)對“全面二孩”政策下高齡孕婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理，能夠動態(tài)的監(jiān)測高齡孕婦的孕期基本情況、產(chǎn)時分娩情況及產(chǎn)后康復(fù)情況，實(shí)現(xiàn)高齡孕婦整個孕程的連續(xù)性健康管理。

本研究運(yùn)用中山市婦幼保健信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)對2016年1月-2017年9月本院165例“全面二孩”政策下高齡孕婦進(jìn)行孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)和管理，可有效降低妊娠風(fēng)險，預(yù)防出生缺陷，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，保障母嬰健康和安全分娩。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年9月本院產(chǎn)科門診早孕建卡“全面二孩”政策下高齡孕婦165例。運(yùn)用中山市婦幼保健信息系統(tǒng)對這類人群進(jìn)行系統(tǒng)的追蹤監(jiān)護(hù)管理，并追蹤每例高齡孕婦妊娠分娩結(jié)局。年齡35～39歲147例（89.1%），≥40歲18例（10.9%），其中年齡最大45歲。第一胎陰道分娩的103例（62.4%），剖宮產(chǎn)分娩62例（37.6%）。

1.2 方法 （1）對每位“全面二孩”政策下高齡孕婦在確診妊娠12周內(nèi)到本院進(jìn)行首次產(chǎn)檢時，將其信息輸入中山市婦幼保健信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，同時建立《中山市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》，首次建冊時特別強(qiáng)調(diào)要詢問既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科病史。并對其進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前檢查時必須做心、肝、腎、血液等病史的采集和檢查，按規(guī)范認(rèn)真預(yù)約下一次就診時間，并將檢查結(jié)果錄入到信息系統(tǒng)當(dāng)中。參照信息系統(tǒng)的《高危孕產(chǎn)婦評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行高危因素的篩選，將初篩的評定結(jié)果登記在系統(tǒng)中的高危管理界面上[4]，同時在《管理手冊》封面的左上角注明高危因素，便于以后的高危監(jiān)測和追蹤管理。（2）實(shí)行分級分類管理。對高齡孕婦中同時還具有其他高危因素的這類人群，應(yīng)增加其產(chǎn)檢次數(shù)，根據(jù)存在的高危因素給予治療和監(jiān)護(hù)[5]。對重癥高危妊娠，門診不能處理或難做出診斷的應(yīng)及時指導(dǎo)其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步確診治療。對轉(zhuǎn)診的高齡孕婦除了要填寫《中山市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單》，還要在保健信息系統(tǒng)上進(jìn)行醫(yī)院高危轉(zhuǎn)診登記。（3）婦產(chǎn)科門診設(shè)立“二孩”政策下高齡孕婦管理登記本，專案管理，記錄高危情況的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和妊娠結(jié)局的全過程。登記本內(nèi)容應(yīng)包括編號、姓名、聯(lián)系電話、保健卡號、發(fā)現(xiàn)高危的日期和孕周、高危因素及其嚴(yán)重程度分類、轉(zhuǎn)診情況、分娩日期及方式、轉(zhuǎn)歸情況及產(chǎn)后42 d轉(zhuǎn)歸情況等。（4）“二孩”政策下高齡孕婦分娩后，本院在產(chǎn)后28 d期間內(nèi)進(jìn)行一次產(chǎn)后訪視。并于產(chǎn)后42 d常規(guī)門診隨訪一次，以便繼續(xù)管理和治療，同時追蹤母嬰轉(zhuǎn)歸情況。如無特殊，此時可結(jié)束專案。

1.3 需注意問題 （1）進(jìn)入保健信息系統(tǒng)操作前，需要對操作人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)。首先是理論課培訓(xùn)，然后再上機(jī)操作。當(dāng)操作者完全掌握并達(dá)到獨(dú)立操作的能力后，開通使用權(quán)限和登入密碼，才可進(jìn)入保健信息系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的錄入。資料存儲后，遵循保密原則，不可對外泄露個人的數(shù)據(jù)資料。（1）信息系統(tǒng)中有些數(shù)據(jù)是由醫(yī)護(hù)人員手工進(jìn)行錄入，避免錄入過程中可能會出現(xiàn)漏入、錯入、不及時錄入的現(xiàn)象。首先醫(yī)護(hù)人員之間要分工合作，明確各自的工作范圍。其次設(shè)立專案人員每月上旬對上月的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。層層把關(guān)，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和及時性[6]。（3）對未按約定時間到本院定期檢查的高齡孕婦，還可以利用信息系統(tǒng)進(jìn)行動態(tài)追蹤服務(wù)。如使用短信平臺及存儲系統(tǒng)中的電話號碼，發(fā)短信或打電話通知其及時就診。通過便捷的提示，主動的服務(wù)，提高工作效率和管理水平，確保專案管理得到落實(shí)。

2 結(jié)果

“全面二孩”政策下高齡孕婦165例中，足月分娩155例（93.94%），早產(chǎn)8例（4.85%），晚期流產(chǎn)2例（1.21%）。陰道分娩84例（50.91%），剖宮產(chǎn)分娩81例（49.09%），見表1。低出生體重兒11例（6.67%），巨大兒6例（3.64%）。僅預(yù)產(chǎn)期年齡為35～39歲而且單純年齡為高危因素者53例（32.12%），妊娠合并癥46例（27.88%），見表2。轉(zhuǎn)診11例（6.67%），見表3。產(chǎn)后出血2例（1.21%），新生兒窒息1例（0.61%），無孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡，無新生兒出生缺陷的發(fā)生。

3 討論

高齡可以導(dǎo)致孕期超重/肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓/子癇前期、產(chǎn)前出血、胎盤植入、胎膜早破、早產(chǎn)、死胎、胎先露異常、頭盆不稱、產(chǎn)力異常、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、死產(chǎn)、低出生體重、小于胎齡兒、大于胎齡兒、出生窒息、圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病/圍產(chǎn)期死亡等多重不良妊娠結(jié)局[7-8]。運(yùn)用信息系統(tǒng)對“全面二孩”政策下高齡孕婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理，醫(yī)務(wù)人員對其整個孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后包括新生兒的情況都可以做出詳細(xì)的了解和具體的分析，顯著提高了高齡孕婦的檢出率，隨診率和住院分娩率，降低了孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和出生缺陷兒的發(fā)生率[9-10]。

3.1 加強(qiáng)早期宣教，增強(qiáng)自我保健意識高齡孕婦早孕建卡時，保健信息系統(tǒng)為其建立一個全市統(tǒng)一的唯一識別碼：保健號[11-12]。醫(yī)務(wù)人員輸入保健號后，才可進(jìn)行初次檢查信息的錄入。通過詳細(xì)詢問孕婦情況，進(jìn)行健康狀況評估，初步篩查高危妊娠，及早發(fā)現(xiàn)可能影響孕婦和胎兒的不良因素，同時進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知，了解高齡孕婦的妊娠風(fēng)險，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，提高產(chǎn)檢的依從性[13-14]。

3.2 孕期積極篩查，預(yù)防出生缺陷的發(fā)生對所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測量胎兒頸項透明帶厚度（nuchal translucency，NT）、鼻骨、神經(jīng)管缺陷等，如果有以上超聲軟指標(biāo)異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無異常[15]。為了減少不必要的有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，結(jié)合美國、加拿大的指南，我國孕前和孕期保健指南（2018）推薦預(yù)產(chǎn)期年齡為35～39歲而且單純年齡為高危因素者，簽署知情同意書可先行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT）進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲以上的孕婦，建議行絨毛穿刺取樣術(shù)（CVS）或羊膜腔穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析和/或染色體微陣列分析[16]。如果無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測發(fā)現(xiàn)異常，一定需要通過絨毛活檢或者羊水細(xì)胞學(xué)的常規(guī)染色體分析來進(jìn)行復(fù)核與確診，決定是否終止妊娠[17]。對于高齡孕婦，在孕中期的早期，即應(yīng)該通過上述的不同時期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲篩查，對于體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風(fēng)險增加，需行胎兒超聲心動圖檢查[18]。將這類人群的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷檢查結(jié)果均錄入到信息系統(tǒng)中的相應(yīng)的界面上，做好出生缺陷的二級預(yù)防措施，以避免嚴(yán)重出生缺陷兒的出生。

3.3 重視高齡瘢痕子宮孕婦再次妊娠的問題高齡瘢痕子宮孕婦再次妊娠較完整子宮者更具復(fù)雜性和危險性。醫(yī)務(wù)人員要詳細(xì)了解孕婦上次手術(shù)分娩時間、手術(shù)指征、術(shù)中情況、術(shù)后瘢痕愈合情況以及兩次妊娠的間隔時間，充分告知瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)風(fēng)險。對已經(jīng)妊娠的高齡瘢痕子宮，篩查、排除瘢痕部位妊娠及Ⅲ級瘢痕等不宜繼續(xù)妊娠的情況，盡早終止妊娠；并對可以繼續(xù)妊娠的孕婦，采取個體化、動態(tài)監(jiān)測瘢痕部位變化，早期識別先兆子宮破裂、妊娠合并癥及并發(fā)癥是保障其孕期順利的關(guān)鍵[19]。對高齡瘢痕子宮孕婦，基層醫(yī)院建議其到上級醫(yī)院選擇分娩方式。堅決要求到本院行再次剖宮產(chǎn)的，產(chǎn)前排除前置胎盤、胎盤植入等情況。一般在孕28周與37周時常規(guī)各再復(fù)評一次，在保健信息系統(tǒng)的高危管理中記錄跟蹤日期、高危干預(yù)方案、跟蹤情況、是否轉(zhuǎn)診等情況。無上述高危因素而行擇期手術(shù)者，核實(shí)孕周，建議39周后行手術(shù)終止妊娠。

3.4 規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)行分級分類管理對有轉(zhuǎn)診指征的高齡孕婦實(shí)行三級轉(zhuǎn)診制度，填寫《中山市高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診單》，保健信息系統(tǒng)上進(jìn)行醫(yī)院高危孕婦轉(zhuǎn)診登記，及時轉(zhuǎn)診。接診醫(yī)院只需查找出孕婦的保健號，即可調(diào)出孕婦所有的保健信息和檢查數(shù)據(jù)，給予科學(xué)的評價，針對需要解決的問題進(jìn)行及時正確地處理。

3.5 快捷、方便、高效的婦幼保健服務(wù)模式由于婦幼保健業(yè)務(wù)管理自身具有涉及面廣、業(yè)務(wù)內(nèi)容多、服務(wù)量大等特點(diǎn)，而各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的管理職能及業(yè)務(wù)范圍不盡相同，為方便數(shù)據(jù)采集，婦幼保健信息管理系統(tǒng)充分考慮到與其他信息系統(tǒng)的兼容性，能夠從三級醫(yī)院的LIS系統(tǒng)中提取檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，減輕了產(chǎn)科門診等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時也保證了監(jiān)測數(shù)據(jù)的完整性[20]。

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（收稿日期：2018-05-03）（本文編輯：張帥）