放射腫瘤學臨床教學中常見問題與改革探索

萬明輝　李蓉　何芬

【摘要】 臨床教學與培訓是醫學生培養的重要階段。放射腫瘤學具有理論知識內容復雜，臨床表現錯綜復雜，和治療越來越追求個體化等特點。通過豐富教學內容與手段，完善教學資料，引進新的教學方法，并加強人文教育等方法，不斷提高醫學生學習效率，取得了較好的臨床教學效果。

【關鍵詞】 臨床教學； 放射腫瘤學； 教學改革

Common Questions in Clinical Teaching of Radiation Oncology and Teaching Reformation/WAN Minghui，LI Rong，HE Fen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：-148

【Abstract】 Clinical teaching and training is an important stage for medical students training.Radiation oncology is characterized by complex theoretical knowledge，complex clinical manifestations，and increasingly individualized treatment.By enriching the teaching content and means，perfecting the teaching materials，introducing new teaching methods and strengthening the methods of humanistic education，the learning efficiency of medical students is constantly improved and better clinical teaching results have been achieved.

【Key words】 Clinical teaching； Radiation oncology； Teaching reformation

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.043

放射治療，是惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一。隨著我國健康衛生事業的持續發展和醫療改革的不斷深入，人民群眾對醫療健康的需求不斷增加，醫療單位對醫學畢業生臨床工作能力和科研能力的要求也不斷提高。但我國尚缺乏系統的腫瘤放療專科醫師教育和培訓的體系。醫學是一門實踐的科學，醫學高等院校與普通高等學校教學的最大區別就在于醫學教育對臨床實踐的高度重視。現代醫學教育專家認為，臨床醫學教育肩負著培養醫學生臨床思維方式，鍛煉臨床工作能力，將基礎理論與臨床實踐相結合的重要任務，是醫學生培養的重要階段[1]。放射腫瘤學不僅僅是為腫瘤患者提供放射治療的醫學專業，其也作為重要的協助者參與腫瘤的診斷和治療，隨訪及臨終關懷。目前放射治療學正迅猛發展，放射治療參與的多學科綜合治療的模式已成為目前腫瘤治療的主流。這就需要實習醫師和住院醫師的培訓必須適應這些發展[2]。因此，放射腫瘤學科是一門對醫學理論知識和實踐能力均有較高要求的綜合學科。本院腫瘤放療科2015年被確定為廣東省放射腫瘤學住院醫師規范化培訓基地，并常年承擔本科及研究生相關專業的臨床教學工作，堅持臨床教學改革創新，積極研究探討臨床教學中遇到的各類問題，嘗試多種教學方法相結合，取得了良好的臨床教學效果。現報道如下。

1 放射腫瘤學臨床教學常見問題

1.1 基礎理論知識面廣，臨床實踐缺乏直觀認識 放射腫瘤學是高度基于放射診斷學和放射治療學的醫學科學。放射腫瘤學臨床教學內容涉及放射生物學、放射物理學、放射技術學、腫瘤放射治療學、病理學、醫學影像學、腫瘤外科學和腫瘤內科學等亞專科，特別對放射生物學和影像學要求比較高，大部分臨床專業學生醫學影像學基礎相對薄弱，也是臨床教學中難點部分。其次，對于放射治療，采用的射線看不見摸不著，對于放射生物學和放射物理學基礎相對薄弱的臨床醫學生，顯得更加抽象和難于理解。最后，醫學生在學校基礎學習期間很難透徹理解各項影像學征象和實驗室檢查結果，對相關結果的意義掌握不深，基本靠死記硬背。進入臨床學習階段后，基礎理論和基礎知識的內容遺忘較多，因此在臨床教學中，對老師的提問表現出畏懼情緒，不少醫學生對放射治療對腫瘤的治療作用不求甚解，但對放射可能的損傷則談之色變。

1.2 腫瘤放射治療的復雜性加大教學難度 既往放射腫瘤學被認為類似于放射診斷學，僅需針對腫瘤提供放射治療即可。目前已經認識到腫瘤放射治療學在腫瘤綜合治療的重要作用，因此對腫瘤放射治療專業不斷提高要求。既要參與腫瘤的診斷與治療，也需要參與腫瘤的隨訪，甚至臨終關懷。在腫瘤多學科綜合治療的形勢下，需要充分認識各種治療模式的價值，并明確把握放射治療參與的時機，并能初步判斷放射治療的作用及潛在的風險[2]。對于醫學生而言，首先應充分認識放射治療在特定腫瘤治療中的價值，如鼻咽癌的根治性放療，腦和骨轉移腫瘤的姑息性放療；其次需要考慮為患者設計合適的放療固定體位和裝置；最后制定具體的放療計劃，需要掌握靶區的勾畫、照射野的設計、劑量評估和劑量驗證等復雜的過程。臨床上惡性腫瘤患者及家屬常要求隱瞞病情，且患者常表現為體力、精神狀況等一般情況差，比較難配合臨床教學問診、體格檢查或活檢等臨床操作實踐，影響教學內容的完成。同時腫瘤患者常出現白細胞減少合并嚴重感染或出血等并發癥，需要進行隔離或臥床制動等保護措施，也給臨床醫學生進行問診、體格檢查等工作造成了困難。另一方面，如實習醫生的臨床操作中消毒隔離或無菌觀念不足也可能造成患者感染率增加，甚至引起患者病情加重等風險。

1.3 放射腫瘤學部分偶發病例缺乏影響教學效果 每個醫院都有重點學科、重點疾病的治療，但是某些少見病例的臨床實踐可能有欠缺。比如本院呼吸疾病研究所是呼吸疾病國家重點學科，配套有呼吸疾病國家重點實驗室，其中的腫瘤方向在腫瘤的基礎研究和臨床治療均有深入研究，因此，對于肺部腫瘤的放射治療病例較多見。但是，放射腫瘤學教學內容中包含某些不常見腫瘤的診斷與治療實踐，如：黑色素瘤和精原細胞瘤等，此類疾病在本院診治較少，因此在臨床教學期間，常常不能適時提供合適病例以供教學，僅以圖片或理論講授來替代，造成醫學生對此類疾病臨床癥狀及表現缺乏直觀認識，增加教學難度。

1.4 醫患關系不和諧不利于臨床教學的開展 由于當前社會的媒體導向或患者維權意識提高等種種原因，醫患關系存在諸多不和諧因素，導致醫患之間的溝通困難。各類醫患沖突不時見諸報端，甚至傷醫的極端事件，極大的打擊醫學生的信心。第一，臨床教學工作中，醫學生作為醫學臨床活動最初學習者和實踐者，必須要通過對患者的問診，才能獲取更多的疾病相關信息，完成將醫學理論知識與臨床工作實踐能力的鏈接。第二，醫學生的臨床實踐還體現在臨床操作，如體格檢查，甚至胸穿、腹穿和骨髓穿刺等各類有創臨床操作。但是，患者及家屬受各種因素影響而產生對醫生工作的不信任，往往在與醫學實習生接觸過程中反映出來，比如拒絕實習醫生和規培醫師的問診，拒絕配合體格檢查。此類行為既造成醫患關系的進一步緊張，存在誘發醫療糾紛的潛在風險，同時也會對初入臨床的醫學生心理成長造成明顯不利影響，經常造成實習醫師畏懼接觸患者，逃避體格檢查或各類操作，對開展臨床教學工作造成極大的不利影響。

1.5 不同層次的醫學生的理論基礎參差不齊 現代醫學高等院校含有不同層次的醫學生，具體教學中有不同的教學要求。但在臨床教學工作中，即使針對不同層級的醫學生，也希望能為實習醫學生提供全面的臨床醫學教學機會。醫學院校附屬教學醫院通常都是大型綜合醫院，已具備良好的教學設施及條件但不同層次的醫學生客觀存在不一樣的接受能力，甚至少數醫學生因為各種原因造成學習懶散，缺乏刻苦學習的激情和動力。教學工作中對于老師的教學安排采取消極逃避的心態，影響臨床教學開展及效果。

2 放射腫瘤學教學方法的實施及改進

經過長期的臨床教學實踐發現以上諸多問題常對教學工作造成不利影響，學生出現畏難情緒，無法調動主觀能動性，教學效果不佳。在各位帶教老師的共同努力下，經過認真地摸索和創新，對臨床教學方法也進行了很多有益的創新和嘗試，取得了比較好的效果。

2.1 選擇合適的臨床教學方法 傳統的臨床教學方法，通常采用書本教學與臨床帶教結合。先由老師重復理論知識部分，幫學生重新撿回“被遺忘”的書本知識，然后進行臨床病例教學，希望通過兩次教學內容的重疊來加深實習醫生對該疾病的理解[3]。筆者在教學實踐中發現，由于放射腫瘤學基礎理論的特殊性，如果學生對疾病臨床表現、鑒別診斷等理論知識部分掌握欠佳，即使進行充分的臨床病例教學，實習醫生對疾病的掌握和分析也非常困難，并且臨床中的腫瘤患者臨床分期復雜，并有眾多的混雜因素影響實習生和規培醫師對疾病的認識，表現為問診時常常遺漏重點病史，體格檢查遺漏專科體檢或步驟混亂，診斷要點陳述不清等。因此，在臨床帶教初期，要讓學生對放射治療的作用充分認識，并及時補充相關醫學影像學、腫瘤相關學科知識、放射生物學及物理學及放射防護知識。在臨床實踐的學習過程中，有更多的精力關注腫瘤相關知識和臨床表現，并充分學習分析在患者中實施放射治療的時機和潛在的治療價值。

為了提高實習生和規培醫師放射腫瘤學理論學習的興趣，筆者在臨床教學中采取“逆序教學法”，不預先告知實習醫師教學內容，先進行臨床病例分析，通過提出問題，由實習醫生發揮自己的主動性去查看書本資料，根據自己的分析得到初步結論，然后進行病史采集、體格檢查來驗證結論。最后由教學老師以病例討論形式和實習醫生一起分析病例，得出結論。授課前對病例的“隱藏”，提高了學習的趣味性。老師提供病例資料，由學生自己進行病因分析、病史采集、體格檢查、提出診斷意見這一過程，模擬了臨床醫師的思維方式和診斷過程，鍛煉了醫學生獨立自主處理臨床問題的能力。通過“逆序教學法”的開展，有效地調動醫學生學習的積極性和主動性，提高了教學成績。

2.2 以點帶面，多手段教學，教學內容與時俱進 優良的教學質量，既有賴于教學方法的完善，也有賴于教師素質的提高。在臨床教學中堅持學習，鼓勵教師不斷提高專業素質，加強對醫學知識的更新及教學技術的掌握。臨床教學中，根據放射腫瘤學的特點，選用典型個案進行深度學習，已達到以點帶面，引領醫學生盡快投入臨床實習，并激發學習興趣。例如乳腺癌放射治療因其重要性，是臨床教學必修內容，但乳腺癌的分子分型和化療及內分泌治療方案繁多，醫學生掌握難度大。筆者抓住HER-2過表達型乳腺癌的分子靶向治療為突破點，這部分內容在內科書上僅做了簡單描述，但在實際臨床工作中因其療效確切，副作用小，已成為該類型乳腺癌的標準治療手段[4-6]。目前，早期乳腺癌的治療中，手術切除要求微創和美容效果，為保證腫瘤安全性，放射治療發揮著越來越重要的作用。大量的臨床試驗已證實，保乳手術聯合放射治療，可取得與乳腺癌根治術相同的結果，已成為早期乳腺癌治療的標準[7-8]。但是，保乳術后的放射治療，通常需要5～6周的治療時間，近代的放射治療提出部分乳腺加速照射的概念，而術中放療可以在手術過程中給予單次大劑量的照射，可以取得與5～6周外照射相類似的結果[9-10]。因此，結合本院的現狀，又可以完善相關術中放療的教學內容，并激發醫學生思考和設計臨床研究的思維。結合實際，在臨床教學中采用多媒體演示結合臨床病例分析方法，向醫學生介紹這一新的治療手段，同時將其與普通化療從作用機制和療效等不同方面進行對比，激發醫學生學習興趣，對乳腺癌的系統治療部分的臨床教學取得非常好的效果。興趣能激發醫學生主動深入系統學習復雜的放射腫瘤學知識，達到教學的目標。

2.3 豐富典型病例臨床教學資料 國外醫學臨床教學實踐認為，重視病例教學（case-based learning）能夠有效提高醫學生的學習效率，鞏固理論知識，明顯改善教學效果[11-12]。對于臨床少見疑難病例建立完善的病例資料庫，除常用的病歷、檢驗單等資料外，筆者還收集保存病灶可評估患者在治療前后的影像資料（如淋巴瘤患者CT、MR圖片等）。針對特殊病例，將其資料專門制作成視頻或PPT文件保存，結合互聯網資料，可保證醫學生臨床教學時可以接觸到形象生動的病例資料，提高教學效果。本院腫瘤放療科依托呼吸疾病國家重點學科，具有豐富的胸部腫瘤典型病例，以肺癌為例，從臨床早期到晚期均有相當數量的病例。應用這些病例，結合目前小細胞肺癌和非小細胞肺癌診療的實踐，穿插分子靶向治療和免疫治療方面的前沿知識[13-14]，重點傳授早期到晚期肺癌中放射治療的知識。對于早期肺癌，立體定向放射治療可與手術治療相媲美。進展期的肺癌，結合手術和化療，在多學科的參與中，充分認識放射治療在肺癌治療中的價值。對于晚期肺癌，放射治療在腦轉移、骨轉移和胸部病灶均有獨特的治療價值[15-16]。通過這些病例的教學，醫學生可以獲得肺癌放射治療全面的知識，相信對他們以后的職業生涯大有裨益。

2.4 注重人文教育，培養醫學生溝通能力 長期以來醫學人文教育一直未得到重視，近年來隨著各種醫患矛盾的增多，在各醫學高等院校中，逐漸開始注重培養醫學生的人文精神，提高醫學生的心理素質，加強溝通能力的訓練和培養。醫患溝通是醫生臨床工作的重要組成部分，醫生各項診療工作的開展，既離不開患者及家屬的理解和支持，也離不開同事間的協作與互助[17]。良好的醫患溝通，可以提高患者對治療的依從性，改善醫務人員與患者間的關系，減少不信任與摩擦，最大限度地減少醫療糾紛的發生，也是醫生自我保護的一項重要能力。良好的溝通能力，還有助于幫助醫生在同事間培養互助協作的工作氛圍，提高工作效率，減少醫療差錯[18]。

醫學生作為大學生，尚未充分接觸社會，對人際關系的處理缺乏經驗，對醫療法律法規乃至醫院各項規章制度理解不足，對如何與患者溝通缺乏自信，希望得到患者尊重但缺乏足夠能力贏得這種尊重。臨床教學工作中，根據實際情況，盡量安排情緒穩定，性格樂觀開朗的患者參與臨床教學，與醫學生開展良性互動，既達到教學目的，也讓醫學生在教學過程中培養自信，培養鍛煉其溝通能力與協作精神。

2.5 針對不同層次的醫學生采取個性化教育 帶教老師要根據學生的實際情況，采取個性化的教育。針對不同層次醫學生，如本科生、研究生、有一定臨床實踐的規培生等，采用不同的教學內容及教學方法。當然，這對帶教老師的要求越來越高。值得一提的是，作為臨床一線的帶教老師，也要充分認識到放射腫瘤學的臨床帶教工作可以為國家的腫瘤防控工作發揮重要的作用。2005年，波蘭政府發現，波蘭腫瘤患者治療的結果與其他國家的相比仍然很不滿意[19]。正因這一緊迫的形勢，促使波蘭政府開展了一項“與腫瘤斗爭國家項目（National Program for Combating Neoplastic Diseases，NPCND）”。這個項目的一部分就是提高2006年和2007年實習生腫瘤學教育的質量，后來因為結果充滿前景和財政支出低，這個項目一直延續到2010年。這個項目的主要目的是改善現有腫瘤治療模式的結果和提高實習生腫瘤學教育的質量。為了評估NPCND項目中實習生腫瘤學教育質量的變化，要求各醫科大學填寫調查問卷。結果顯示，統一的培訓課程明顯影響了腫瘤培訓的結果，并有更多的班級志愿投身到腫瘤診療事業中。主要的未解決的問題是，大學附屬醫院仍很少提供整合手術、放射治療和化療在一起提供咨詢服務的單元，大多數這種需要手把手的教育仍很難深入開展。加拿大政府也開展了類似地在腫瘤專業醫學生中的教育項目，也取得了非常理想的結果[3，20]。

綜上所述，根據放射腫瘤學的臨床教學實際情況，采取“逆序教學法”，以點帶面，深入病例教學，加強人文關懷教學內容及個性化指導，取得良好的臨床教學效果。

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（收稿日期：2018-04-23） （本文編輯：董悅）