醫院風險管理的實踐與解決路徑

周蔚　胡平玲　梁耀澤

[摘要] 醫院風險管理是研究醫療服務過程中潛在風險環節，降低不確定因素，減少差錯，保障安全的管理過程。通過總結國內外風險管理經驗和不足，結合醫院在門診危急值通報、術前病情評估、手術患者轉運交接、手術部位標識、手術安全核查等高風險流程的風險管理實踐，對醫院風險管理提出解決路徑。醫療風險管理要從決策層、管理層和執行層建立全面風險管理體系，基于關鍵質量指標的評估和監測，通過風險識別、風險評估、風險控制和風險追蹤，應用質量管理方法和工具，降低潛在風險事件的發生率，保障患者安全，構建全面、長效、持續改進的醫院質量管理體系。

[關鍵詞] 風險管理；圍術期；安全失效模式；效應分析

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0151-05

[Abstract] Hospital risk management is a managerial process which studies potential risk links during medical service， reduces uncertain factors and minimizes malpractice， so as to ensure the quality of medical care. Through summarizing experience and shortages of risk management at home and abroad， as well as integrating risk management practice in outpatients′ critical value notification， preoperative condition assessment， surgical patient transfer， surgical site identification， surgical safety verification， and other high risk procedures， the solutions and suggestions of risk management are conducted. More importantly， medical risk management needs to establish a comprehensive risk management system from the decision-making level， manager and executive level. Based on the evaluations of key quality assessment and surveillance， by utilizing the skills of risk identification， risk assessment， risk control and risk tracking， as well as applying medical quality management methods and tools， the optimal goal of this research is to ensure patients′ safety， build a comprehensive， long-term， continuously improving hospital quality management system.

[Key words] Risk management； Critical value； Failure mode effects； Safety analysis

醫院風險是在醫療服務和管理過程中，可能發生的與預期目標存在差異的結果，既影響患者安全，也給醫院帶來人力、物力等消耗[1]。醫療行業屬于高技術、高風險、相對封閉的領域，醫療照護行為由高深的技術和復雜的流程互動建構而成，客觀上任何醫療行為都存在著醫療損害的風險，再加上不良事件難以主動暴露，規避醫療風險是衛生領域亟待解決和重點關注的難題。醫院風險管理，是通過研究醫院潛在風險事件的發生和發展，降低不確定因素，減少差錯發生，保障患者安全，提高管理效率的過程[2]。降低醫療差錯的發生，提高醫院風險管理水平，要跳出傳統的“就事就人”模式，轉而從系統上尋找原因，進行體制、流程的改進。本文結合國內外風險管理經驗及南方醫科大學南方醫院（以下簡稱“我院”）實際，探討風險管理在促進醫療質量改進、構建醫院常態化運行風險管理體系方面的實踐。

1 醫院風險管理研究現狀、存在的問題

瑞典通過建立“病人安全監測與醫療質量管理反饋”“抗生素合理使用與抗藥性監督”等風險管理信息系統，針對傷口感染、術后靜脈血栓、藥物差錯等住院患者易發生的風險類型，進行科學、系統的風險監控，并對風險優先度、防控標準、防控措施等制訂規范[3]。荷蘭借鑒石油化工行業風險防范的經驗，建立全國醫療不良事件報告系統，確定差錯流程和差錯原因、估計差錯概率、評估差錯影響，制訂風險清單及風險管理規范，使患者候診時間降低了50%，藥物差錯降低了50%，抗生素不規范使用率降低了76%，手術感染率降低了50%[4]，最終建立安全文化氛圍。

近20年來，通過借鑒國外的理念和做法，風險管理越來越多的運用于我國醫院的醫療質量改進。醫院普及風險意識、管理方法，定期確定風險管理項目，通過項目管理、品管圈、PDCA等工具應用，減少麻醉恢復室患者安全轉運失效模式發生[5-6]、構建醫院感染風險管理與預警體系[7-8]、評估急診轉運風險等級[9-10]，預防ICU患者非計劃氣管插管拔管[11]，降低非預期不安全事件發生。目前大部分的風險管理停留在單個環節、單項指標或定性評價，缺乏科學和系統的數據分析和方法應用，缺乏對質量指標的定量評估、監測和評價，缺乏系統、全面、持續改進的風險管理體系。在醫院實踐中，需要克服管理理論不足、醫務人員工作量飽和、主動上報不良事件意識不夠等困難，形成完備的醫療風險應急管理制度和信息平臺，建立可量化、評估和預警的科學風險管理路徑，持續不斷的提高醫療質量。

2 醫院風險管理促進醫療質量改進的實踐

2.1 風險管理降低門診檢驗危急值通報不規范率

危急值表明患者可能處于危險邊緣，是危重患者管理中需要立即進行臨床干預的檢查結果，患者安全目標落實及醫院評審評價均要求危急值要及時、完整、準確的通報給臨床。根據國家衛計委統計2016年度全國醫療安全（不良）事件報告[12]，排名首位的是“信息傳遞與接收”，占15.16%，包括信息傳遞錯誤、傳遞與接收不準確或延誤。門診危急值的通報是從檢驗科開始，依次傳遞至各分診臺、申請醫師、患者，其信息傳遞及確認的環節多、流程復雜、節點位置分散、人員流動性大、不確定因素多[13]。因此，探索和優化門診危急值通報方式，降低信息傳遞的遺漏、延誤和不準確，對落實危急值制度、保障患者安全至關重要。

為降低我院門診檢驗危急值通報不規范率，組成包括門診部、檢驗科、信息科、醫務科、醫療質量管理科的醫、護、技、管理人員的跨科室團隊，應用“品管圈”工具，對門診檢驗危急值的通報現狀進行調查，包括檢驗科危急值通報方式、漏報情況，以及門診危急值確認登記情況、通報時間等，并確定關鍵質量指標，如漏報率、通報時間中位值。按照危急值報告流程對各環節進行風險識別和評估，確定“檢驗科未及時按照流程通報門診”和“門診分診臺未規范登記和通報”，為主要風險點，是重點改善的項目。開展頭腦風暴，從“人員、設備、材料、方法、環境”進行原因分析，返回工作現場確認真因，并針對性的開展對策：①建立“危急值培訓和考核機制”，對門診護士、導醫開展分層級的危急值培訓，定期考核并將考核結果應用于護士層級管理；②建立“門診全覆蓋的報警信息平臺”，一旦發生危急值結果，均通過報警信息平臺即時發送至分診臺工作電腦，彈出框伴警報聲，提示分診臺人員立即確認，確認人員和時間自動回寫入系統，并反饋至檢驗科；③建立“信息平臺-短信平臺-電話通報流程”，危急值報告10 min后尚未經過門診確認的，系統立即自動發送危急值內容至申請科室住院總手機，同時檢驗科電話通知臨床科室，提醒立即接收危急值并處置；④建立“危急值報告應急預案”和“危急值通報考評細則”，明確通報節點各人員職責、應急預案和考評細則，保證危急值能及時、有效地通報給臨床醫師和患者。實施后對風險點及關鍵質量指標進行再次評估，檢驗危急值漏報率從2.11%降低至0.25%，電話通報比例從41.27%降至19.65%。總通報時間、電話通報時間、報警平臺通報時間均有降低[風險管理實施前后中位值經（M）Mann-Whitney U檢驗，差異有統計學意義（P < 0.01）]（表1）。運用風險管理，制訂醫院門診患者檢驗危急值通報流程（圖1），降低了門診檢驗危急值漏報率，縮短通報時間，提高通報效率，保證患者安全。

2.2 風險管理提高圍手術期管理達標率

調查顯示每2000件醫療錯誤就有一件與手術病人安全相關，美國某醫院146件醫療傷害意外，其中110件與手術錯誤有關[14]。圍術期安全管理，涉及科室多，包括各手術科室、麻醉科、輸血科、感染管理科、后勤管理和醫務管理行政部門；歷經流程多，包括術前病情評估、手術標識、轉運交接、安全核查、術中輸血、病理送檢、術后評估、非計劃再次手術等，是醫院風險管理的重中之重。

結合失效模式與效應分析（failure mode effects analysis，FMEA）與根因分析法（root cause analysis，RCA），對我院圍術期管理主流程進行風險評估，通過異常事件報告和問卷調查，確定“術前病情評估”“手術患者轉運交接”“手術部位標識”“手術安全核查”作為高風險流程。相關科室組成多學科協作團隊，針對以上高風險流程，繪制子流程、進行危害嚴重程度評分、確定潛在失效原因、提出改善方案，開展圍手術期安全風險管理。①醫療質量管理科主導的“提高術前病情評估規范率”，引入風險量化矩陣[15]，結合ASA分級與手術分級，將手術風險評級劃分為低級、中級、高級和極高級，再結合手術分類（擇期、限期、急診），確定手術風險管理等級（A～E級），根據手術風險管理等級對患者病情項目進行回顧性確認，并審核簽字（圖2）。通過風險評級，對擬手術患者實施“無死角”的風險評估，對高風險的手術提醒重視程度、完善談話流程、緊抓術前準備，提高術前病情評估規范率，預防圍術期不良事件發生。②醫療質量管理科主導的“患者術后轉運安全不良事件根因分析”，對術后轉運交接流程進行風險點識別和處理，確定“交接權責不明”“交接項目不完善”為根本原因，繼而將原有的多個交接表（進入手術室前交接表、轉入PACU交接表、轉出PACU/手術室交接表、返回病房交接表）進行整合，實施“一表多站”交接登記，轉運節點和人員權責明晰，交接過程全程可追溯；交接內容細化，新增“意識狀態、生命體征、麻醉方式、麻醉和手術同意書、風險評估表、安全核查表”等重要核查項目，采用“安全檢查表”的形式[16]，規范內容、監督執行，有較強可操作性，交接質量全程可保障。③麻醉科開展“改進手術安全核查流程”，根據醫院實際，明確三步安全核查的時間點、主導人、完成方式，第一步核查為麻醉前由麻醉醫師負責組織三方共同核查患者身份、手術方式、知情同意完成情況、手術標識、麻醉安全、物品準備等，第二步核查為手術開始前由手術醫師負責組織三方共同核查患者身份、手術方式及部位、風險預警，第三步核查為離開手術室前由麻醉醫師負責組織三方共同確認手術方式、術后注意事項、物品清點和標本情況；麻醉科定期對手術安全核查落實情況進行檢查、反饋，安全核查合格率從50.8%提升至83.6%。④創傷骨科開展“提高手術部位標識達標率”，明確骨科手術部位標識的部位、責任人、標識符號，應用“防呆法”將手術知情告知與手術部位標識進行關聯，防止漏標；建立“醫護技協同共管制度”[17]，設立“簽署知情告知”“術前查看病人”“轉運至手術室前”三道關卡進行標識檢查確認；通過以上措施，將手術部位標識達標率從43.4%提升至95.2%，有效防止手術部位出現差錯。通過風險管理優化流程，制訂了手術患者轉運交接、手術風險評估、手術部位標識、手術病理檢查、非計劃再次手術管理等標準作業書，定期監測關鍵質量指標，全方位保障手術患者安全。

3 醫院風險管理建議和解決路徑

3.1 醫院風險管理體系建立

醫院風險具有廣泛性、隨機性、動態性，需構建“統一領導、分級負責”的風險管理體系，保障風險管理有序、全面的開展。①決策層：醫院質量與安全管理委員會牽頭對醫療、績效、財務、選聘、糾紛等風險進行排查[18]，指導不同層級的風險評估和處理，并持續改進形成長效機制。②管理層：各行政職能部門對本部門管轄下的風險進行管控，包括定期風險識別和評估，制訂風險管理制度和風險預案，并對制度和預案的實施進行監督、驗證和修訂。③執行層：各科室作為風險管理的一線部門，對各級各類員工開展培訓，增強“主動上報不良事件”的意識，提高風險識別的有效性、全面性，并定期將風險項目上報給行政職能部門，作為重要的成員參與風險的評估、處理及效果評價。

3.2 醫院風險管理實施步驟和路徑

醫院風險管理實施步驟包括風險識別、風險評估、風險控制和追蹤。醫院風險在醫院整體服務中發生，可能涉及患者安全、醫患溝通、財務、信息技術、人力資源和環境等。醫療安全（不良）事件中未造成后果或隱患事件（Ⅲ、Ⅳ級）占全部事件的81.22%，這些實際發生或潛在的風險都可能導致醫療差錯的發生，而這些醫療差錯中，70%是來源于系統，60%是可以避免的[14]。風險管理著眼在“事前預防”，識別風險，防微杜漸，從根本上控制醫療風險的“冰山體積”和“奶酪漏洞”。風險的識別可通過醫療安全（不良）事件個案追蹤、系統追蹤、安全檢查表、問卷調查表等開展。風險評估是根據風險類別、表現形式和來源，量化評定風險嚴重程度、發生頻率和可偵測程度[19]，通常運用問卷調查、德爾菲專家咨詢法、層次分析、模糊綜合評價、根因分析法和失效模式與效應分析等[20]進行綜合評估。建立關鍵質量指標評價體系，將風險點進行量化，并能定期、定量監測和評價，如急診綠色通道停留時間、危急值漏報率、危急值臨床處置及時率、急診生化檢驗報告時限、手術安全核查規范率、手術部位標識率、使用抗菌藥物患者標本送檢率等。風險處理階段，按照優先級別依次開展風險控制和風險追蹤，基于質量管理的PDCA循環理論，進行目標設定、原因分析、對策實施、效果評價，降低風險的發生率和嚴重程度，持續不斷的優化醫院服務流程[21]。

綜上所述，醫療風險管理需要健全的風險管理體系，集決策層、管理層、執行層三位一體，基于風險識別、風險評估、風險處理和追蹤評價，通過對關鍵質量指標的評估和監測，應用PDCA、FEMA、RCA、品管圈等質量管理方法和工具，降低潛在風險事件的發生和發展，減少差錯，保障安全，構建全面、長效、持續改進的醫院質量管理體系。

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（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：蘇 暢）