急診冠狀動脈介入術前常規備搶救藥物對患者預后的影響

張登慶，張玉梅，李勁松，林文獻，張進治

(福建中醫藥大學附屬晉江中醫院心血管內科，福建 晉江 362200)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是全球重大公共衛生問題。最快速度開通梗死相關動脈、恢復心肌供血是治療急性ST段抬高型急性冠脈綜合征和高危分層的非ST段抬高型急性冠脈綜合征最重要的方法[1]。在中國，隨著經濟條件和醫療技術的改善，冠狀動脈介入治療的人數和比例療在逐漸增多。而且，隨著中國胸痛中心工作的全面推進，急診經皮冠脈介入治療術(PCI)的例數和比例也逐年增多，且越來越多的縣級醫院開展急診PCI術。雖然急診PCI術可以極大改善有適應證的ACS患者的臨床預后，但急診PCI術也存在風險和并發癥。急診PCI術的風險和并發癥除了和病情本身有關外，還和術前準備是否充分有關。為此，本文采用前瞻、隨機、對照研究，研究術者在急診PCI術前常規備好搶救藥品與否，對處理急診PCI術的各種并發癥和改善臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標準

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者：1)發病≤12 h或新發的左束支傳導阻滯；2)伴有嚴重急性心力衰竭和心源性休克者，不受時間限制；3)發病>12 h的STEMI，仍有胸痛、心電圖提示仍有持續性缺血，或致命性心律失常；4)溶栓失敗的補救性急診PCI，5)溶栓后出現心源性休克或嚴重心律失常，急診造影后對梗死相關血管行PCI術；6)溶栓成功后出現再發缺血、血流動力學不穩定、危及生命的心律失常、或者有血管再次閉塞的可能，急診造影和開通梗死相關血管[2]。

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)患者：1)血液動力學不穩定或心原性休克；2)頑固性心絞痛；3)危及生命的心律失常或心臟驟停；4)心肌梗死機械性并發癥；5)急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；6)再發心電圖ST-T動態演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高[3]。

1.2 排除標準

1)非急診PCI術患者；2)術中非病情需要處理了非罪犯血管；3)患者入院至球囊擴張時間(D2B時間)>90 min；4)年齡>75歲；5)PCI術前出現過心跳驟停、經過心肺復蘇；6)嚴重代謝性酸中毒；7)嚴重腎功能不全；8)存在明確的影響患者生存時間的非心血管疾病；9)嚴重電解質紊亂；10)嚴重肺部疾病。

1.3 病例選擇

根據上述入選標準和排除標準，入選自2016年1月1日至2017年9月30日于福建中醫藥大學附屬晉江中醫院就診且行急診PCI的患者129例，男68例，女61例；STEMI 99例，NSTEM 30例。梗死相關血管(ISA)為LAD(包括直徑>2 mm的對角支)45例、回旋支(包括直徑>2 mm的鈍緣支)33例、右冠脈42例，中間支7例、左主干2例。植入IABP共9例。

入選的患者均按中國胸痛中心流程標準進行。在PCI前均按指南給以正規和足量的抗栓、調脂、抗凝、降低心肌耗氧量、抗心肌重構和必要時抗心律失常等藥物治療。患者按隨機數字表法分配到觀察組(術前準備搶救藥品組)和對照組(術前未準備搶救藥品組)。2組臨床基線特征、病變特征比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究有上報本院倫理委員會，并取得許可，與患者有做知情同意介紹。

表1 2組臨床基線特征和病變特征比較

*：N末端B型鈉尿肽前體。

1.4 搶救藥品的準備

觀察組：所有可能用到的搶救藥品均按規定的濃度、溶劑予以配制，使用無菌注射器抽好、做好標識，置于術者可以方便取到的位置，而且這些藥品一旦被使用，由專人負責予以立即補充。這些藥品及規格為：阿托品1 mg·1 mL-1，腎上腺素1 mg·1 mL-1，去甲腎上腺素2 mg·2 mL-1，多巴胺10 mg·10 mL-1，胺碘酮150 mg·20 mL-1，利多卡因100 mg·10 mL-1，硝普鈉100 μg·10 mL-1，硝酸甘油100 ug·10 mL-1，烏拉地爾25 mg·50 mL-1，地塞米松5 mg·1 mL-1，西地蘭0.4 mg·20 mL-1，呋塞米 20 mg·2 mL-1，尼可剎米0.375 g·1.5 mL-1，洛貝林3 mg·1 mL-1，替羅非班1 mg·20 mL-1。其中，阿托品、腎上腺素、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油作為術前常規配置，其他藥物根據術者經驗及對病情觀察結果的要求予以配置。

對照組：上述藥品置于手術室的搶救車內，需要時，術者發出指令，由護士或助手立即配制，然后抽取使用。

手術過程是否需要使用搶救藥品以及使用的劑量等，由術者根據患者術中病情需要決定。2組其他藥品(比如肝素、麻醉用的利多卡因等)、物品準備、手術流程和手術過程亦無差別。

1.5 PCI術中管理

對于術前、術中或術后出現血壓≤80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，則于造影開始前、PCI術中和術后植入主動脈內球囊反搏(IABP)；如果術者認定為高危病變人群，需要植入IABP，則由術者決定予以植入IABP。

1.6 PCI術后管理

所有患者在完成PCI術后，均送入CCU繼續治療觀察。給予持續心電、血壓、血氧飽和度監護。病情是否符合遷出CCU的標準由CCU醫師決定。術者和CCU醫師對患者入組情況不做溝通。遷往普通病房后，由病房醫師繼續接診管理，患者是否達到出院標準，由病房醫師決定。術者和CCU醫師對患者入組情況不做溝通。出院后按指南予以規范的藥物治療和康復指導。出院后由專人負責隨訪。出院后第1個月每周隨訪1次，以后至少每個月隨訪1次，暫定總共隨訪半年。隨訪內容包括心功能評估(NYHA)、心彩超、NT-proBNP、血常規、肝腎功能。

1.7 觀察指標

比較2組術中從術者發出指令至完成給藥的耗時(time of need to use，TNU)、住院時間及醫療費用。術后第2周紐約心功能分級(NYHA)、NT-proBNP質量濃度、左室射血分數(LVEF)。

1.8 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。2組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有入選患者均隨訪至少1個月，共有3例失隨訪，其中，觀察組1例，對照組2例。最終有效隨訪126例，觀察組64例，對照組62例。2組術中TNU、住院時間、術后第2周左室射血分數、NT-proBNP、NYHA比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。觀察組醫療費用較對照組要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]。

組別nTNU t/s住院時間t/d術后第2周LVEF/%術后第2周NT-proBNPρ/(pg·mL-1)NYHAⅠ—Ⅱ級NYHAⅢ—Ⅳ級例%例%對照組62122±209±556±271273±35948781422觀察組6414±37±362±19742±3055586914t/χ23.483.212.893.202.652.38P0.0010.0200.0050.0200.0100.020

3 討論

為了更好地搶救急性冠脈綜合征，特別是STEMI，國家衛生計生委辦公廳印發《胸痛中心建設與管理指導原則(試行)的通知》[4]，越來越多的醫院將要開展急診PCI技術，但急診PCI術也存在一定的風險，如何最大限度地規避風險，讓患者受益，是亟待解決的難題。

在PCI術過程中，從術者發出指令到藥品備好都需要或長或短的時間。本研究結果顯示，觀察組比對照組在給藥時間上平均短108 s，而這108 s大都是護士或助手抽藥、配藥所費時間。在急診PCI術中出現緊急并發癥，比如重要冠脈支架術后無復流，往往伴顯著的血流動力學障礙，十幾秒或數十秒的時間患者就出現抽搐，留給術者的搶救時間極短。如果數十秒至1 min內，術者不能把對抗無復流的藥物推至罪犯冠脈，那么搶救的成功率將極大降低。因為，患者一旦出現抽搐，一方面，往往出現導管脫落，造成對抗無復流的藥物無法立即到達冠脈內；另一方面，對于經驗欠豐富的術者，往往在危機面前因過度緊張而驚慌失措，錯過最佳搶救時間。而常規術前備好搶救藥物，在抽搐之前就可以把藥物打到冠脈內，可以極大提高搶救成功率。

盡早盡快地開通梗死的相關血管是降低改善急性心肌梗死患者臨床預后的根本措施[5]。但急診PCI術中出現無復流、低血壓、心力衰竭等并發癥并非罕見。有并發癥者較無并發癥臨床預后者明顯更差。因為無復流或慢血流使已經得到灌注的心肌再次遭受缺血打擊，使得心肌損傷加重，低血壓和心衰不但導致心肌灌注減弱、引發心律失常等，而且往往造成多器官損傷[6]。PCI術中出現的并發癥，不但出現快，而且進展迅速，不給予快速處理，容易造成惡性循環，加重不良預后[7]。本研究中，觀察組在術后使用IABP的時間、住CCU時間以及術后第2周的心功能均好于對照組，此結果進一步說明，并發癥越早糾正，對心肌和其他器官的損傷就越少。

目前，未見關于急診PCI術前如何準備好搶救藥品相關的指南或推薦。導管室均備有搶救藥品，但絕大多數搶救藥品置于搶救車內，在需要時緊急抽取和配置[8]。本研究對照組是基于導管室的現狀設計的，并取得患者知情同意，且未造成受試者傷害。觀察組在手術開始前就抽取和配置好搶救藥物，且置于術者可以方便取到的位置，并由專人負責，一旦藥物被使用，立即予以補充。備好搶救藥品在緊急情況下可以節省寶貴的搶救時間，筆者提出的此準備方案，未見相關報道。另外，觀察組備好的搶救藥品屬于國家保證供應的品種，供應量足，價格便宜。本研究結果亦提示，觀察組醫療費用較對照組要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]，提示，無論備用的搶救藥品是否使用也不會加重患者的經濟負擔。

總之，術前常規備好搶救藥品，可以縮短需要搶救時的給藥時間，減少患者經濟負擔，改善臨床預后。