晨峰血壓與中年原發性高血壓患者腦梗死發病的關系

鄭 璇

(福建醫科大學附屬第一醫院心電圖室，福州 350000)

高血壓病是我國的常見病，其患病率不斷上升，并呈年輕化趨勢[1]。血壓升高可造成心、腦、腎等重要器官損害，是發生心腦血管事件的重要危險因素。血壓的變化呈晝夜節律性，通常在清晨人體由睡眠狀態轉為清醒并開始活動時血壓的變化最明顯，此時血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，稱之為“血壓晨峰”[1]。有研究[2]指出，晨峰血壓是高血壓患者發生心腦血管事件的獨立危險因子，對心腦血管事件發生有重要的預測價值。本文分析中年原發性高血壓伴/不伴腦梗死患者的各項指標，旨在探討晨峰血壓與中年原發性高血壓患者腦梗死發生之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年11月至2017年11月福建醫科大學附屬第一醫院收治的原發性高血壓患者92例，其中男57例，女35例，年齡40～59(51.23±5.27)歲，39例高血壓合并腦梗死患者為觀察組，另53例單純高血壓患者作為對照組。所有患者均符合《中國高血壓防治指南》(2017年修訂版)中原發性高血壓的診斷標準，觀察組患者經頭顱CT或MRI確診為腦梗死。排除標準：1)繼發性高血壓者；2)糖尿病者；3)急性心肌梗死者；4)急性心功能不全者；5)嚴重心臟瓣膜病者；6)心房顫動者；7)甲狀腺功能亢進者；8)嚴重肝腎疾病者；9)重度貧血者。本研究經倫理委員會批準，并征得患者本人及家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 檢查指標及方法

1.2.1 血生化指標檢測

所有患者禁食禁飲8 h以上，于次日清晨采集外周靜脈血，使用奧里巴斯AU2700全自動生化分析儀檢測患者的空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-L)、高密度脂蛋白(HDL-L)、尿酸(UA)等指標。

1.2.2 頸動脈超聲檢查

患者平靜呼吸，墊枕仰頭平臥，頭偏對側，使用TOSHIBA Aplio500多普勒超聲檢測儀探查患者的頸動脈，測量并記錄患者頸動脈內膜中層厚度(IMT)。

1.2.3 24 h動態血壓監測

采用美國席勒公司生產的MT-300動態血壓測量儀，根據患者臂圍選擇合適的袖帶，統一固定于患者左上臂，測量時間為8:00至次日8:00，每隔30 min 自動充氣測壓1次。檢查期間患者保持自然生活狀態，避免劇烈活動，所有患者有效數據在90%以上。記錄患者的24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、24 h平均脈壓(24 h PP)、白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、夜間平均收縮壓(NSBP)、夜間平均舒張壓(NDBP)，并計算晨峰血壓值(采用“睡眠-谷”晨峰值計算法[3]，即起床后2 h內收縮壓平均值減去包括夜間睡眠時最低收縮壓)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組基線資料比較

與對照組比較，觀察組年齡、男性比例及有吸煙史患者的比例均大于對照組(均P<0.05)，而女性比例和BMI比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

*P<0.05與對照組比較。

2.2 2組生化指標、IMT及動態血壓參數比較

2組在FBG、TC、TG、LDL-L、HDL-L、UA、24 h DBP、DDBP、NDBP上比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組的IMT、晨峰血壓值、24 h SBP、24 h PP、DSBP及NSBP均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別nFBGc/(mmol·L-1)TCc/(mmol·L-1)TGc/(mmol·L-1)HDL-Cc/(mmol·L-1)LDL-Cc/(mmol·L-1)UAc/(μmol·L-1)IMTl/mm觀察組394.96±1.024.40±1.01.74±1.091.07±0.302.76±0.93364.72±113.610.096±0.019*對照組535.06±0.634.78±0.942.16±1.661.16±0.252.89±0.62365.43±104.610.084±0.017t-0.578-1.855-1.404-1.437-0.702-0.0313.169P0.5650.0670.1640.1540.4850.9750.002組別n晨峰血壓值p/mmHg24 h SBPp/mmHg24 h DBPp/mmHg24 h PPp/mmHgDSBPp/mmHgDDBPp/mmHgNSBPp/mmHgNDBPp/mmHg觀察組3925.07±8.82*137.44±16.68*83.44±9.9653.97±9.28*138.92±14.34*85.08±9.54135.10±16.08*81.03±11.21對照組5318.97±9.51128.81±14.6380.53±10.6648.28±7.46131.36±15.3982.96±11.15124.89±15.2976.91±11.08t3.3142.791.3293.2592.3980.9543.0991.754P0.0020.0060.1870.0020.0190.3420.0030.083

*P<0.05與對照組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 血壓晨峰現象發生率比較

觀察組血壓晨峰現象(MBPS值≥35 mmHg)的發生率高于對照組(23.08%比7.55%，χ2=4.446、P<0.05)。

2.4 中年高血壓病合并腦梗死的Logistic回歸分析

以腦梗死為因變量，以晨峰血壓、性別、年齡、吸煙史、IMT、24 h SBP、24 h PP、DSBP及NSBP為自變量，對上述變量進行編碼后進行Logistic回歸分析，結果顯示年齡及晨峰血壓升高是中年高血壓患者發生腦梗死的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 中年高血壓合并腦梗死相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會的發展、生活方式及飲食習慣的轉變，高血壓發病呈年輕化趨勢，青中年高血壓患者的比例在逐年增加。血壓波動呈晝夜節律變化，晨峰血壓是指由夜間睡眠狀態至清晨清醒時血壓的異常升高。胡小亮等[4]在血壓晨峰與心血管疾病危險因素相關性的研究中發現，高血壓患者晨峰血壓的發生率達46.3%，顯著高于正常人群。國內外多項研究[1，5-9]表明，卒中、心肌梗死、惡性心律失常等心腦血管事件在早晨的發生率高于其他時段，晨峰血壓與清晨心腦血管事件發生的危險度呈高度正相關性，且血壓晨峰作為血壓變異性的特殊現象之一，獨立于平均血壓水平，對缺血性心臟病、腦血管疾病、腎損害和外周血管疾病等事件發生及發展有促進作用，是心腦血管事件的獨立危險因素。Mohamed等[6]在對高血壓患者隨訪中發現，有血壓晨峰現象的高血壓患者心腦血管不良事件發生率顯著高于非血壓晨峰患者。

本研究中，以中年原發性高血壓患者作為觀察對象，結果顯示，高血壓合并腦梗死患者血壓晨峰值高于單純高血壓患者(P<0.05)，同時血壓晨峰現象的發生率也明顯高于單純高血壓患者(χ2=4.446，P<0.05)，以腦梗死作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示晨峰血壓與中年高血壓患者發生腦梗死密切相關，提示其是中年高血壓患者合并腦梗死的獨立危險因素，與國內外研究[6,10]一致。此外，國內流行病學調查及隨訪研究[11-12]指出，血壓晨峰值越高，高血壓患者發生腦梗死的概率也越高，部分高血壓患者雖然血壓水平控制良好，但依然存在靶器官損害，這或與晨峰血壓值升高有關。本研究還發現，年齡與高血壓患者發生腦梗死的風險呈顯著相關性(P<0.05)，雖同為中年人群，但觀察組的平均年齡大于對照組。但因年齡為非可控因素，故針對高血壓患者，除早期發現和診斷外，在合理把控血壓水平的基礎上，更應關注其晨峰血壓；24 h 動態血壓作為監測血壓波動情況的有效手段，有利于發現血壓晨峰現象，以便對其進行有效的治療和干預，從而降低發生腦梗死的風險。

近年對于晨峰血壓發生機制的研究存在多種觀點，目前認為主要有以下幾點：1)神經內分泌因素。晨起后交感神經系統的激活引起心率加快，心肌收縮力增強及心排出量增加，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統也被激活，導致上述三種物質的分泌增加，促進水鈉潴留，從而引起兒茶酚胺類物質釋放，導致外周血管阻力增加，進而導致晨峰血壓值的升高。2)頸動脈壓力感受器。清晨時的頸動脈壓力感受器敏感性較低，對血壓的調控能力減弱，從而引起晨起血壓的升高。3)血流動力學變化。清晨覺醒后，由于人體血液黏滯度增加，紅細胞和血小板聚集性增強以及血漿纖維蛋白原濃度上升，使血流動力學發生改變，增加了外周血管阻力，促使晨峰血壓出現。4)血管因素。血管內皮細胞的損傷導致晨起后的一氧化氮產生減少，血管擴張能力下降，內皮素合成增加，進而引起清晨血壓升高。5)其他。如吸煙、飲酒、攝鹽過量、生物節律異常等不良生活方式也與晨峰血壓有關[9,13]。而晨峰血壓通過活化神經內分泌系統，促進縮血管物質及炎性物質釋放、增加血管張力及負荷、損傷血管內皮功能、增加組織細胞耗氧量、促動脈粥樣硬化等機制加速了心、腦、腎等靶器官結構損害，進而增加心腦血管事件發生的風險[11]。

有研究[14-15]認為，晨峰血壓誘發腦卒中主要是由于晨峰血壓在短時間內引起血流動力學改變，造成血流速度增快、血流對血管壁的切應力明顯增加、損傷血管內皮細胞、導致脂質沉積和血小板聚集，加速動脈粥樣硬化的進展，這導致腦血管處于高負荷狀態，嚴重時可造成顱內血管壁結構破壞，阻礙側支循環的形成，影響組織器官灌注，引起腦血管痙攣；同時血壓水平的迅速升高增加炎性遞質的活性，促使斑塊的不穩定性增高，誘使斑塊破裂、血栓形成，最終引起腦組織急性缺血缺氧，從而誘發卒中。

綜上所述，晨峰血壓作為高血壓患者發生腦梗死的獨立危險因素，在臨床實踐中，在控制血壓水平的基礎上，同時應重視晨峰血壓的變化情況，及時發現血壓晨峰現象，并進行積極干預及合理治療，從而避免和減少心腦血管事件的發生，提高患者生活質量。