關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療髕骨骨折的療效

戴波文，朱小華，郭 勝

(中山市小欖人民醫院骨科，廣東 中山 528415)

髕骨骨折是臨床上一種常見的骨折類型，占全身骨折的1%～2%，好發于20～50歲人群，男性多于女性，多由交通、運動、高墜等外傷所致，近年來隨著人們生活、工作方式發生改變，其發病呈逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的膝關節功能和身體健康[1]。目前，外科手術是髕骨骨折主要的治療方法，其中切開復位是傳統術式，可有效修復骨折部位，但其手術創傷大，患者術后恢復慢[2]。而近年來，隨著關節鏡技術的發展與成熟，關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療已逐漸被應用于髕骨骨折中，有利于減少患者的手術創傷，但其療效仍存在爭議[3]。為此，本研究通過對比關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎與切開復位治療髕骨骨折的臨床療效，探討關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎對患者療效的影響，以為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2016年6月中山市小欖人民醫院收治的髕骨骨折患者100例。納入標準：1)經臨床癥狀、X線或CT、病史等證實為髕骨骨折[4]；2)患者簽署知情同意書；3)年齡18～70歲、外傷所致；4)無精神病病史或溝通障礙。排除標準：1)陳舊性、病理性或合并其他骨折；2)妊娠期、哺乳期、惡性腫瘤等特殊人群；3)有心、肝、腎等嚴重性疾病；4)拒絕或中途退出本次研究。

將100例患者按隨機數字表法分為關節鏡組和切開組，每組50例。關節鏡組男30例、女20例，年齡22～56歲、平均(37.38±11.24)歲，就診時間2～12 h、平均(5.78±2.36)h，依據骨折類型分為橫行38例、縱行7例、斜型5例，左側26例、右側24例，交通傷24例、高墜傷18例、摔傷8例；切開組男28例、女22例，年齡22～58歲、平均(38.01±11.42)歲，就診時間2～12 h、平均(5.85±2.39)h，依據骨折類型分為橫行39例、縱行5例、斜型6例，左側24例、右側26例，交通傷26例、高墜傷17例、摔傷7例。2組患者在性別、年齡、就診時間、骨折類型、患側、致傷原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批且通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

切開組患者取仰臥位、硬膜外麻醉、消毒、鋪巾等術前準備，在髕骨前做一橫弧形切口、切開皮膚及皮下組織至顯露髕骨前面、股四頭肌腱、髕腱及內外側擴張部，在直視下用復位鉗固定好其骨折塊，C臂X線下確認復位正確，在屈膝10°位下沿髕骨骨折線垂直、平行鉆入2枚定位導針，從髕骨上端向下端置入2枚3.5～4.0 mm的空心螺釘，向空心螺釘內穿入直徑為0.8 mm的鋼絲，從釘尾穿出，于髕前“8”字捆扎、被動屈伸膝關節、確定固定穩定后，拉緊鋼絲固定、修復斷裂的韌帶，術畢常規沖洗、縫合、引流、抗感染等處理，術后盡早指導被動和主動鍛煉、拆線后關節屈伸練習、依據骨折愈合情況不扶拐或扶拐下地負重鍛煉等處理。

關節鏡組術前準備同切開組，完畢后取關節鏡前內、外側切口各1 cm，探查關節腔，對有交叉韌帶損傷則在鏡下縫合，對邊緣損傷則予以縫合，對有半月板損傷則行局部修切或半月板全切術，對有碎骨片通過克氏針調整復位直到骨折復位良好及關節面平整，若術野不佳，可在上外側取一輔助切口進鏡，根據情況調整骨塊位置，通過復位巾鉗經皮鉗夾固定骨折塊，C臂X線下確認復位正確后，輕度屈伸膝關節、經皮自髕骨骨折端的一側向另一側平行鉆入2枚克氏針作為導針穿出后，鉆孔攻絲、選擇長短適宜的半螺紋空心拉力螺釘并經一小切口從一螺釘尾穿入鋼絲另一端穿出，皮下潛行游離拖入另一枚螺釘釘尾從頭部穿出，再皮下潛行到入口處打結擰緊，形成“8”環形捆扎固定，被動屈伸膝關節、確定固定穩定后，拉緊鋼絲固定、修復斷裂的韌帶，術畢和術后處理均同切開組。

1.3 觀察指標與評價方法

比較2組手術切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間與并發癥發生情況，采用Lysholm膝關節評分法評估2組術后6、12個月膝關節功能。Lysholm評分法包括膝關節穩定性、疼痛、行走能力、伸活動度、屈伸等，總分為100分，得分越高表示膝關節功能越良好，Cronbach’α信度系數為0.893，效度系數為0.846[5]；并發癥包括切口感染、皮下血腫、活動受限、行走時疼痛等。

1.4 統計學方法

2 結果

1)2組切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較。關節鏡組切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間均明顯低于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n切口長度 l/cm術中出血量 V/mL住院時間 t/d骨折愈合時間 t/周切開組 508.92±0.88104.27±11.4514.84±1.8212.57±1.31關節鏡組506.52±0.6740.12±4.657.59±0.859.52±1.14t15.34436.70525.52212.365P<0.05<0.05<0.05<0.05

2)2組并發癥比較。關節鏡組并發癥發生率明顯低于切開組，差異有統計學意義(6.00%比18.00%，χ2=4.332、P=0.045)，見表2。

表2 2組并發癥比較 例

3)2組術前術后Lysholm評分比較。關節鏡組術后6個月Lysholm評分明顯高于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組術后12個月Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術前術后Lysholm評分比較分

3 討論

髕骨骨折是一種由直接暴力和間接暴力所致的骨折，可導致骨折部位局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，由于髕骨位于膝關節股四頭肌腱內，作為膝關節伸膝裝置的中間結構，具有重要的生物力學性能，其治療關節在于恢復關節面的平整及伸膝裝置的完整[6]。目前，切開復位是治療髕骨骨折標準的治療方案，可在直視下有效對骨折進行復位和修復并予以鋼絲或縫線捆扎固定，從而緩解患者的臨床癥狀并恢復其關節功能[7]。

但有研究[8-9]表明，髕骨骨折切開復位治療中，需作一長切口和大范圍地切開關節及游離骨折周圍組織，會對患者造成嚴重的創傷，不利于患者的術后康復。而有研究[10-11]表明，關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎是近年來應用的一種微創術式，通過有限切開關節組織，可有效減少患者創傷，并可借助關節鏡術野下，對骨折進行復位和修復。但也有研究[12-13]表明，關節鏡下手術雖可有效減少對患者的損傷，但其操作水平要求高，需對關節內解剖結構等熟悉，且其術野縮小，進一步增加手術難度，易導致療效欠佳。

對此，本研究通過給予患者關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎與切開復位治療，發現關節鏡組切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間和并發癥發生率明顯低于切開組，表明關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療可有效減少患者手術創傷和并發癥，有利于患者的身體康復。這可能是由于在切開復位治療中，其雖可通過大切口、大量分離關節內組織擴大視野以對骨折斷端及關節面進行有效的復位和修復，但也會對患者切口處皮膚和關節內組織造成嚴重的創傷，如損傷血管、神經等組織，增加切口感染、皮下血腫、活動受限、行走時疼痛等并發癥發生的風險[14]，不利于患者術后康復而使住院時間較長，還會導致骨折部位血液動力學的穩定性受損而影響骨折部位組織的修復[15]，導致骨折愈合時間較長。而在關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎中，可能由于其利用關節鏡輔助微創技術，可有效減少減少切口大小和關節內的組織損傷，不僅可有效減少手術創傷所致切口復位中并發癥發生的風險，還使關節內血管、神經等組織得以有效的保護，有利于保護骨折部位血液動力學的穩定性，為患者骨折愈合創造更良好的修復調節，從而縮短患者的骨折愈合時間。同時，研究中關節鏡組術后6個月Lysholm得分明顯高于切開組，表明關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療可有效促進患者近期功能的恢復。這可能是由于在關節鏡下，可近似于直視條件下盡可能的對骨折斷端及關節面進行有效的復位和修復，且其還可對關節腔積血、滑膜、交叉韌帶、關節軟骨及半月板等損傷進行處理，并有效減少了對關節內血管、神經等組織損傷，有利于修復和保護關節內的生物學環境，使患者可更好、更快地愈合骨折以恢復膝關節功能。而研究隨訪12個月后，發現關節鏡組和切開組術后12個月Lysholm得分基本相同，表明關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療也具有良好的遠期療效。這可能是由于隨著時間的延伸，所有患者的骨折也逐漸愈合，且2種術式均可有效使關節面恢復平整，進而可使患者有效恢復髕骨作為膝關節伸膝裝置中間結構的生物力學性能，從而使患者可恢復良好的膝關節功能。

綜上所述，與切開復位比較，關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎治療髕骨骨折具有良好的遠期療效，但可有效減少患者手術創傷和并發癥，有利于患者近期功能的恢復。