腹腔鏡聯合內鏡手術治療胃間質瘤患者的療效及預后

趙向東

(漯河市郾城區人民醫院普外科，河南 漯河 462300)

胃間質瘤是一種源于胃腸道間葉組織的腫瘤，也是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，好發于胃部[1]。胃間質瘤在臨床無特異性表現，病程可短至數天，長至20年，良性及早期無癥狀，惡性患者病程普遍較短。目前已知比較常見的癥狀為胃腸道出血，但容易混淆，賁門部位的間質瘤患者會表現出吞咽不適或困難癥狀，甚者出現潰瘍穿孔。胃間質瘤的手術目標是爭取實現R0切除(顯微鏡下達到完全切除)，此外由于瘤體很少發生淋巴結轉移，因此采取微創手術可行且具有相對優勢[2]。單純的腹腔鏡手術易引起腫瘤破裂，導致腹腔種植，而內鏡難以做到根治性切除。鑒于此，本研究將腹腔鏡與內鏡技術結合應用于胃間質瘤切除手術，臨床療效及預后令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2016年4月于漯河市郾城區人民醫院接受胃間質瘤手術的60例患者，按隨機數字表法分為研究組30例和對照組30例。研究組男14例，女16例；年齡40～68歲，平均(48.4±5.4)歲；腫瘤位置：胃體前壁16例，胃體后壁6例，胃底部6例，胃竇部2例；腫瘤類型：腔內型13例，壁間型10例，腔外型7例；腫瘤直徑(2.1±0.3)cm。對照組男15例，女15例；年齡42～68歲，平均(47.4±5.0)歲；腫瘤位置：胃體前壁13例，胃體后壁8例，胃底部6例，胃竇部4例；腫瘤類型：腔內型15例，壁間型10例，腔外型5例；腫瘤直徑(2.2±0.2)cm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：1)經內鏡、超聲內鏡和免疫組織化學測定，且行病理組織學檢查證實；2)檢查可見若干腫塊；3)具備開放手術適應證及確切的禁忌證；4)病歷資料完整，患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤、合并腸胃系統疾病、肝腎功能異常及妊娠、哺乳期等。

1.3 手術方法

對照組采用本院傳統的開腹手術治療，根據檢查確定的腫瘤位置、直徑大小及臟器浸潤情況進行胃部切除，或聯合切除相關的侵及臟器。

研究組行腹腔鏡聯合內鏡手術，分為兩種術式。1)腹腔鏡輔助內鏡手術：建立人工氣腹，開展經臍單孔腹腔鏡探查，于Treiz韌帶遠側10～15 cm用無創夾鉗夾起空腸腸管，繼續推進內鏡至胃部，確定病灶及其大小、位置和類型，根據情況選擇內鏡下手術(剝離、挖出、全層切除等)，逐層剝離病灶，對于創面可見的小血管及切緣出血，應用熱凝止血，逐步剝離、挖除病灶，瘤體剝離后鈦夾閉合創面。腹腔鏡直視下行胃壁全層及漿基層的縫合加固。必要時引流。術后送檢，保證切緣R0切除。2)內鏡輔助腹腔鏡手術：采用常規四孔法進行腹腔鏡操作。建立氣腹，腹腔鏡探查，同第一種術式確定病灶及其灶位置、大小、類型等，分別采取腹腔鏡經胃腔外胃楔形切除術或腹腔鏡經胃腔內胃楔形切除術等術式。對于位置為胃底或胃體前壁的患者，可選擇胃腔外楔形切除術，切除腫瘤及部分胃壁組織，或用超聲刀距腫瘤邊緣安全距離切開胃壁，再用可吸收縫線縫合胃壁；對于位置為胃體后壁的患者，選擇經胃腔內胃楔形切除術，可采用胃鏡燈光透照法或指示性動作確定投影位置，將腫瘤提出胃腔外，用切割閉合器行胃楔形切除。術后送檢，同樣確保切緣R0切除。

1.4 觀察指標

1)比較2組手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和平均住院時間；2)記錄2組手術相關并發癥；3)隨訪2組患者術后復發情況，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間24個月。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行數據錄入，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和平均住院時間比較

2組患者均順利完成手術，研究組手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和平均住院時間明顯短于或少于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別n手術時間 t/min術中出血量 V/mL術后胃腸功能恢復時間 t/d平均住院時間 t/d研究組3063.62±15.6244.12±16.422.12±0.766.32±1.16對照組30125.33±34.14204.34±87.264.53±1.0312.26±1.34t23.424 037.287 06.163 57.254 3P0.0260.0120.0400.038

2.2 2組手術并發癥發生率比較

研究組未出現并發癥；對照組出現1例壞死、1例腸瘺，并發癥發生率為6.67%。2組手術并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.069，P=0.150)。

2.3 2組復發率比較

全部病例均獲得隨訪。研究組術后復發1例，復發率為3.33%；對照組復發3例，復發率為10.0%，2組隨訪期內復發率比較差異無統計學意義(χ2=1.071，P=0.301)。

3 討論

胃間質瘤缺乏特異性癥狀，隨著內鏡檢測技術的迅速普及，關于胃間質瘤特別是直徑<5 cm的瘤體檢出率大大提高[3]。手術切除是目前治療胃間質瘤的首選方法，術式有單純的開腹切除術、單純的腹腔鏡或腹腔鏡聯合內鏡等類型。雖然臨床手術類型比較豐富，但是瘤體直徑與其對應的術式選擇上還面臨諸多的爭議。歐美發達國家建議對直徑<2 cm 的壁內間質瘤采取腹腔鏡手術[4],Nitta等[5]則認為瘤體直徑<5 cm適用于腹腔鏡切除，但也曾有報道[6]應用腹腔鏡技術完整切除直徑>10 cm的瘤體。內鏡直視下可完整切除腫瘤，且安全性有保證[7]?；诖?，在傳統的開腹手術外，腹腔鏡手術或內鏡手術逐漸成為治療胃間質瘤的重要術式選擇。

腹腔鏡手術或內(胃)鏡手術具有相對的微創優勢，日益受到臨床和患者的認可，但任何術式皆有其局限性。有報道[8]認為，基于腹腔鏡的手術容易引起腫瘤破裂，并引起腹腔種植，故一般謹慎推薦。對于直徑<5 cm特別是2 cm以下，可考慮在有經驗豐富醫師操刀下行腹腔鏡切除；對于>5 cm的瘤體則不推薦單純腹腔鏡手術。同樣內鏡手術也有其適應證，因為胃間質瘤源于間葉黏膜，生長情況復雜，單純內(胃)鏡手術可能難以做到根治性切除，術后并發癥也較多。

在不斷追求微創手術的同時，傳統的開腹切除術不能因此被忽視。從臨床有關胃間質瘤的手術適應證闡述來看，認為腫瘤最大徑線>2 cm的局限性胃間質瘤，原則上可行直接的手術切除，也可行腹腔鏡手術；而腫瘤最大徑線≤2 cm的可疑局限性胃間質瘤，對有癥狀患者應進行切除手術；特別指出的是，對位于直腸的胃間質瘤，考慮到惡性風險大及后期瘤體擴大風險高，應盡早進行開腹切除[9-10]。開腹手術的適應證相對較寬，操作簡單，能達到一次切除的目的，且對避免手術并發癥、復發相對有保證，不足是手術耗時長，術中失血量多，術后胃腸功能恢復及住院時間因此會延長，如護理不當會引起并發癥增多，影響預后[11-12]。鑒于此，在傳統的開腹切除手術外，腹腔鏡聯合內鏡技術逐漸成為一種重要的術式方向，其很好地融合了二者優勢，能完整、徹底地切除病灶，最大限度地保留正常的胃組織，微創

優勢明顯。本文研究組的手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間和平均住院時間明顯短于或少于對照組，符合腹腔鏡內鏡聯合的微創優勢，手術效果優良。此外，腹腔鏡聯合內鏡還能直觀地觀察腫瘤切除是否完整、切除后腔內是否出血及閉合是否嚴密等內部情況，這對避免并發癥發生、保證手術安全性有顯著的臨床價值。本文2組的并發癥發生率、術后復發率比較差異均無統計學意義，原因或是樣本選擇問題，也與開腹切除手術操作熟練程度有關，不過并不影響對腹腔鏡聯合內鏡手術安全性和預后好的判斷。需要注意的是，內鏡下切除對切除方式選擇也有一定的關系，可根據瘤體直徑及術中實際，采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除等，保證達到一次完整徹底切除，避免復發。本研究手術主要采用楔形切除。

綜上所述，腹腔鏡聯合內鏡手術治療胃間質瘤，在掌握手術適應證的前提下療效好，并發癥和復發少，預后好，具有可行性和安全性。