再灌注活動結合筋骨針皮下平掃治療落枕

袁世民

(廣東省中西醫結合醫院脊柱骨科，廣東 佛山 528200)

再灌注活動，即“邊治療邊活動損傷器官組織”，是浮針療法的重要組成部分，最早于由符仲華[1]提出。用浮針皮下平掃結合再灌注活動的浮針療法治療落枕，已見諸多報道[2-3]。本研究試用筋骨針替代浮針針具，以皮下平掃結合再灌注活動治療落枕，將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象及分組

選取2017年4月至2018年3月就診于廣東省中西醫結合醫院頸肩腰腿痛?？崎T診，診斷為落枕，并符合納入標準的病例60例，據就診單雙號分為治療組與對照組，每組各30例。2組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

組別n性別/例男女年齡/歲病程 t/hVAS評分/分治療組30131737.68±8.6723.10±21.854.56±0.43對照組30121836.20±9.7022.90±22.884.89±0.66P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 診斷標準

參考《中醫病癥診斷療效標準》[4]中落枕的診斷標準：1)急性發病，多因睡眠姿勢不正或外感風寒后所致；2)醒后一側頸部出現酸痛，可向肩背或上肢放射，活動時局部疼痛加劇；3)患側常有頸肩部肌痙攣，可觸及腫塊和條索狀改變。

1.3 納入及排除標準

納入標準：1)符合診斷標準；2)年齡18～55歲)；3)發病期間未予其他治療。排除標準：1)不符合診斷標準；2)有頸椎骨折，頸椎病等，表現為頭暈頭痛肢麻等不適；3)年齡小于18歲、大于55歲；4)合并心、肺等嚴重內科基礎??；5)未按要求治療者。

2 方法

2.1 再灌注活動及筋骨針皮下平掃

治療組予再灌注活動結合筋骨針皮下平掃治療，對照組行傳統針刺治療，2組每2天1次，共1～3次，療程為1周。

2.1.1 治療前準備

1)標記：暴露頸肩部，用針刀專用記號筆標記壓痛點及痛點(即肌筋膜觸發點),胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛點多見。

2)訓練“主動再灌注活動”動作：示教訓練抬頭、聳肩、擴胸、旋頸等姿勢，再練習將以上動作“四合為一”同時發力使肌肉極限收縮，以能夠耐受為度。簡而言之，痛處相關肌肉或肌群主動極限收縮運動。若痛處在頸項后側，側重點訓練抬頭、聳肩“二合一”動作；若痛處在上胸椎棘突兩旁，側重點訓練抬頭、聳肩、擴胸“三合一”動作；若痛處僅在胸鎖乳突肌，側重點訓練向頭向健側極度旋頸，使胸鎖乳突肌拉伸等動作。

3)備好針具：一次性短型筋骨針(圖1，河南省尚瑞醫療科技有限公司)1～2支。

圖1 筋骨針(Φ0.5 mm×30 mm)

2.1.2 治療步驟

第一步(遠程轟炸+主動再灌注活動)：患者取坐位，取患側前臂近段肱骨外髁遠側5～10 cm為進針點(若頸后兩側都酸痛，則可雙側進針)，常規消毒，選用筋骨針1支，與皮膚呈15°～25°角，針尖朝近側，囑患者主動輕咳轉移注意力，咳時迅速將針刺入皮下，之后針身與皮表面平行推進(注意避開淺靜脈)。再以進針點為支點，將皮下針進行持續均勻扇形掃散。共掃3次，每次約15～20 s，間隔約2～5 min。掃散時，同時行以上“主動再灌注活動”活動,間隔期間，被再灌注肌肉完全放松大幅度自由活動。

第二步(近程掃散+被動再灌注活動)：第一步結束后，再次檢查原標記的壓痛點，若疼痛完全消失，則第二步省略，治療結束；若疼痛仍有部分殘余，則在痛點肌束方向旁開5～10 cm再進針，針尖朝痛點，消毒掃散方法同前。掃散時，囑患者將目標肌肉極限收縮，助手抗阻力將頭頸維持在中立位。間隔期，目標肌肉完全放松大幅度自由活動。

治療結束，再健康宣教。端正生活工作姿勢，患處保暖防寒?；丶液螅芍貜鸵陨稀霸俟嘧⒒顒印保现型砀?次，至癥狀完全消失為止。

2.2 傳統針刺治療

參考《針灸治療學》[5]中關于落枕的傳統針刺治療。治法：局部穴為主，配合循經遠端取穴。取主穴(患側)：外勞宮、懸鐘、后溪、天注、阿是穴；取配穴(患側)：少陽經證配風池、肩井，督脈、太陽經征配申脈、大椎。用毫針瀉法，先刺遠端穴，持續捻轉，同時囑患者在行針中緩慢輕柔地做前屈、后伸、旋轉、左傾、右傾等動作，幅度不可過大，留針30 min左右，每10 min運針1次。

2.3 觀察指標及療效標準

比較2組分診治愈率、治療有效率及治療后VAS評分。

疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法(VAS評分)：用0～10共11個數字代表疼痛的程度，數字越大，疼痛程度越重?；颊邠弁闯潭冗x出對應的評分。無痛為0分，輕度疼痛1～3分；中度疼痛3～5分；重度疼痛5～7分；劇痛可忍7～9分；劇痛無法忍受10分。

療效標準參考《中醫病證診斷療效標準》[4]。治愈：疼痛、酸脹消失，壓痛點消失，頸部活動功能正常。好轉：疼痛、酸脹減輕，頸部活動功能改善。未愈：癥狀無明顯改善。有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量、計數資料的比較分別采用t、χ2檢驗，取α=0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 2組分診治愈率比較

治療組首診治愈率、總治愈率均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組分診治愈率比較

*P<0.01，△P<0.05與對照組比較。

3.2 2組治療有效率及治療后VAS評分比較

治療組治療有效率高于對照組(93.3%比83.3%，P<0.05)，治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療有效率、治療后VAS評分比較

*P<0.05與對照組比較。

4 討論

落枕以頸部軟組織局部急性痙攣致頸項強直、疼痛、活動受限為主要臨床表現，多見于成年人，是頸肩腰腿痛專科門診常見病多發病，是脊柱骨科、康復科、針灸科的優勢病種。落枕是因局部肌肉缺血缺氧，能量危機誘發，致局部肌肉痙攣。絕大部分軟組織的慢性疼痛都是由于病理性緊張狀態的肌肉存在，而肌肉病理性緊張是因為局部缺血缺氧造成的能量危機[6]。落枕的發病也與頸肩部肌肉病理性緊張相關。頸肩姿勢不良，局部肌肉及韌帶組織超時拉伸或擠壓，負荷失代償；或局部肌肉超時低溫，血管收縮，血液運行緩慢，有氧血流減少；以上多種原因致肌肉缺血缺氧而反應性痙攣強直，肌肉酸痛，活動受限。

落枕的治療方法有多種。癥狀輕者，經合理休息，數天后有自愈傾向；癥狀嚴重，治法有針灸、推拿、膏藥外敷、物理治療及藥物封閉等。其中傳統針灸是公認療效較好的治療方法。其治療落枕的機理是：針刺時，刺激沖動從神經末梢傳到脊髓中樞,腦干和丘腦,刺激大腦產生5-羥色胺和嗎啡樣的鎮痛物質,從而產生止痛作用[7]。

本研究試用筋骨針[8]治療落枕，并與傳統針灸比較，療效也滿意。筋骨針其實是“帶長柄的微型小針刀”。工藝制造上，針柄類似傳統毫針，便于多指握持拿捏；針體比傳統毫針粗，直徑0.5～0.6 mm，彈性較好，不易折彎后變形；針尖改尖頭為平刃，以便切割松解。筋骨針既具微創小針刀的松解剝離功能，又兼有傳統針灸的疏通經絡、調整內臟等功能?？芍髦纹c、面癱、失語癥、痛癥等疾病。持針手法以提插捻轉為主。本研究中，作者將筋骨針持針手法，新增“皮下平掃、再灌注活動”的來自于浮針療法。也就是說，針具不同于浮針療法，但治病機理仍源于浮針療法。

浮針療法是基于現代基礎醫學理論的新型針灸療法，其來源于中醫傳統醫學，發展于西醫基礎醫學。在臨床上對各種痛證，療效明顯[9]。其進針點通常不在疼痛部位，而在疼痛部位的周圍，或在四肢健康部位。在遠離疼痛部位的四肢針刺后掃散治療，稱之為“遠程轟炸”。以區別于在疼痛部位周圍的“近程掃散”。小范圍病痛進針點宜近，大范圍多痛點進針點宜遠。近處進針掃散，治療效應較好，但影響范圍較??；遠處進針掃散，治療效應較差，但影響范圍較大。此現象類似于手電光柱，越遠的地方照射的范圍越大，但光線越弱，反之亦然。為了減少病痛部位周圍進針，本研究采用遠道進針的“遠程轟炸”與病痛部位周圍進針的“近程掃散”相結合。遠程轟炸時，醫生操作部位遠離患者頸肩病痛部位，癥狀改善，還可使患者的依從性提高。

浮針療法對改善肌肉缺血缺氧等能量危機有明顯優勢。針具平下掃散的作用主要是使緊張的肌肉松弛，再灌注活動讓血液快速進入缺血部位。兩者同步進行，既可便原病理性緊張狀態的肌肉松弛，也可同時讓新鮮血液更容易進入原病態的肌肉。若單用再灌注活動，因肌肉松弛不足，新鮮血液就難進入。從現代基礎醫學，皮下平掃作用機制，可從液晶態理論去理解[10]。疏松結締組織也是一種液晶態，具壓電與反壓電效應，又具體半導體導電性能。皮下平掃運動時，液晶態的皮下疏松結締組織發生空間構型改變，由于壓電效應而釋放生物電，當生物電經液晶傳到病變組織時，產生反壓電效應，細胞離子通道因而改變，病理性緊張狀態的肌肉松弛，血液循環迅速改善，促使疼痛緩解。再灌注活動的治療效應，可從肌肉收縮舒張與血供的關系去理解。缺血缺氧的肌肉收縮時，肌肉自身及周邊的動脈壓力驟增，之后病肌迅速放松舒張，這樣，流經病肌的血液的速度及量也驟增，缺血缺氧也將迅速改善，再灌注活動由此而來。其可分為主動再灌注與被動再灌注。前者由患者自我完成，后者借助外力完成。同一組再灌注活動以不超過3次為宜，多用無益，反而可能造成醫源性疼痛。因此，本研究采取3次為一組。

落枕門診患者以急性發病為主。肌肉急性攣縮，血流量減少而非完全沒有，肌肉缺血損傷仍處于代償期，此時皮下掃散予肌肉松弛，再灌注活動使流入病肌的新鮮血液加多加快。若病史長，慢性肌肉缺血損傷漸失代償而變性，再灌注活動宜多次少量重復進行。本研究中，治療組與對照組首診治愈率分別為53.3%、10.0%，提示治療組首診治愈率明顯優于對照組(P<0.01)。治療組與對照組總治愈率分別為70.0%、43.3%，有效率分別為93.3%、83.3%，提示治療組治療療效優于對照組(P<0.05)。結合臨床療效，在改善局部缺血及止痛方面，治療組比對照組有優勢。治療組針具皮下掃散的治療效應，從傳統中醫角度，我們可從以痛為俞、近治理論、皮部理論、《內經》刺法等俞穴經絡理論理解[11]。有研究[12]表明，皮下平掃刺激面積是傳統針刺的20～30倍，因而比對照組針具提插捻轉更能加快行氣活血、疏經通絡、化瘀止痛。

浮針由針芯、軟套管及管座、保護套管三部分組成，使用時操作步驟多，過程相對復雜，結束時再留軟套管24 h左右，成本相對偏貴，筆者化繁為簡，試用筋骨針(如圖1)代替浮針皮下掃散，直接快速進針，余遵守浮針療法的理念進行掃散，但未留針。筋骨針也有一長柄，便于把持；浮針用進針器彈射輔助進針，因進針速度快，穿刺口疼痛不明顯。而筋骨針用手持進針，進針時囑患者輕咳轉移注意力，繃緊進針口皮膚，快速進針，也可減輕穿刺口疼痛。筋骨針直徑與硬度類似浮針，因而，也可進行皮下掃散。臨床中發現，筋骨針皮下平掃時，僅僅對皮下軟組織反復牽張，并未對皮下組織進行片狀切割損傷，若用另手指將掃散區皮膚放松，更有利于防治組織損傷。針體以進針口為中心，扇形皮下平掃，針體反復彎曲變形，圓滑針體對組織鈍性牽拉，雖然幅度相對大，但對組織損傷小。而針尖刀刃移位幅度小，雖銳性牽拉，對組織切割也小。與帶軟管的浮針皮下平掃相比，筋骨針對組織損傷方面，未發現明顯不足。浮針的最大優點是無痛或微痛，筋骨針也如此。表皮有豐富的神經末梢，進針時可能會痛。在皮下脂肪層，神經末梢，感覺器少，因而無痛或微痛。到了深筋膜或肌肉層，因有神經末梢，可能有酸脹麻痛等感覺。但在本研究中，筋骨針只到達皮下脂肪層。因進針速度快，并轉移患者注意力，從而達到了無痛或微痛的目的。在皮下脂肪層掃散，只是牽拉脂肪組織，不會有疼痛。而傳統針灸，針尖到達了肌肉層，治療過程中講究得氣，要求提插捻轉，過程中因而有酸脹痛麻等感覺總之，熟悉浮針療法的診療機理，不拘一格，也許應用其他的針具，也可達到浮針的治療效果。治療后，端正生活工作姿勢非常關鍵，同一姿勢勿太久，合理肌肉訓練也很重要。筋骨針與浮針相比，有易學易記，攜帶方便，操作簡單、成本降低等優勢，因而便于基層醫院開展。