全髖關節置換圍手術期中醫護理干預降低并發癥發生率的系統評價

張榮　董巖　魏波

〔摘要〕 目的 系統評價全髖關節置換圍手術期中醫護理干預降低并發癥發生率的效果，為臨床應用提供可靠依據。方法 通過檢索國內、外大型數據庫，萬方、VIP、CBM、CNKI、Pubmed數據庫及手工檢索， 經過嚴格的篩選，將納入的隨機對照研究運用Cochrane Handbook 5.1推薦的文獻質量評價標準進行偏倚風險評估及質量評價，再運用Revman 5.3軟件進行Meta分析。評價肺部感染發生率、泌尿系感染發生率、深靜脈血栓發生率、褥瘡發生率、便秘發生率。結果 最終納入8篇文獻；Meta分析示 肺部感染發生率：OR=0.27，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗Z=2.65，P=0.008；泌尿系感染發生率：OR=0.26，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗Z=2.63，P=0.009；深靜脈血栓發生率：OR=0.21，95%的CI為[0.11，0.41]，整體效果檢驗Z=4.61，P<0.000 01；褥瘡發生率：OR=0.14，95%的CI為[0.03，0.53]，整體效果檢驗Z=2.86，P=0.004；便秘發生率：OR=0.15，95%的CI為[0.05，0.44] ，整體效果檢驗Z=3.41，P=0.000 7。結論 中醫護理方法與常規護理方法相比能夠降低全髖關節置換圍手術期并發癥的發生率。

〔關鍵詞〕 中醫護理；全髖關節置換術；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡

〔中圖分類號〕R274 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.015

〔Abstract〕 Objective To evaluate the effect of traditional Chinese medicine on reducing the incidence of perioperative complications of total hip arthroplasty， and to provide reliable evidence for clinical application. Methods Big databases-Wanfang， VIP， CBM， CNKI， Pubmed were searced from June 2013 to December 2017. The randomized controlled studies were identified and evaluated by using the Cochrane Handbook 5.1 recommended literature quality assessment. A meta-analysis was conducted by Revman 5.3 software. Outcome evaluation indicators were the incidence of pulmonary infection， the incidence of urinary tract infection， the incidence of deep vein thrombosis， bedsores incidence， the incidence of constipation. Results Eight articles were included in this study. Meta-analysis showed that the incidence of pulmonary infection was OR=0.27， 95% CI was [0.10，0.71]， overall effect test Z=2.65， P=0.008； incidence of urinary tract infection： OR=0.26， 95% CI [0.10， 0.71]， the overall effect was Z=2.63， P=0.009； deep venous thrombosis： OR=0.21， 95% CI [0.11， 0.41]， the overall effect was Z=4.61， P<0.000 01； the incidence of decubitus： OR=0.14， 95% CI [0.03，0.53]， the overall effect test Z=2.86， P=0.004； constipation： OR=0.15， 95% CI [0.05，0.44]， and overall effect test Z=3.41， P=0.0007. Conclusion Compared with conventional nursing， TCM nursing can reduce the incidence of perioperative complications of total hip arthroplasty.

〔Keywords〕 TCM nursing； total hip arthroplasty； pulmonary infection； urinary infection； decubitus

通過全髖關節置換術能有效地改善股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節骨性關節炎等髖部疾病患者髖關節的功能[1]。此類患者因圍手術期往往需要長期制動、臥床，易出現褥瘡、肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，對手術的效果有很大的影響，甚至危及生命[2]。近年來中醫護理在全髖關節置換圍術期并發癥的預防中得到了廣泛運用，但中醫護理相比常規的骨科護理是否真的能夠降低圍術期并發癥的發生率尚缺乏充足的依據。本研究將利用循證醫學的方法探討中醫護理是否能降低全髖關節圍手術期并發癥發生率，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

用計算機檢索近五年的文獻。時間設置為2013年6月至2017年12月。檢索的數據庫為：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WF）、Pubmed數據庫。手工檢索遼寧中醫藥大學圖書館文獻數據庫，包括相關Meta分析研究中的參考文獻。

1.2 檢索策略

以中醫護理、中醫特色護理、全髖關節置換術、全髖關節置換圍手術期為關鍵詞，英文檢索式：traditional Chinese medicine care、Chinese medicine features nursing、total hip replacement、total hip replacement perioperative period。通過瀏覽題目、摘要以及通篇閱讀，逐項確定納入標準，最后確定納入文獻。

1.3 納入標準

（1）研究類型為隨機對照（RCT）研究，包括明確提出或未明確標注具體隨機方法的研究；（2）研究的對象為行全髖關節置換術的患者（有明確診斷及手術方式）；（3）觀察組釆用以中醫護理為主要護理方法，對照組采用常規護理；（4）研究結局中有全髖關節置換圍手術期并發癥方面的評價。

1.4 排除標準

（1）無對照的病例報道；（2）無明確診斷及術式或排除標準的文獻；（3）個人報道、動物研究實驗、臨床綜述、個案報道的文獻；（4）文獻數據重復的文獻；（5）研究結局中沒有圍手術期并發癥的報道。

1.5 文獻篩選與數據提取

由2名評價員通過閱讀文獻題錄、摘要以及通讀全文進行文獻的提取，嚴格按照納入，排除標準篩選出符合標準的文獻，并進行評價和交叉核對，對于有歧義者經由第3位評價員決定是否納入，最后進行數據的提取，使用統一的資料提取表，具體內容應包括：一般資料、設計方案和實施方法、干預措施、療效評價指標、結局指標、隨訪情況、退出情況、不良事件報告。

1.6 納入文獻的質量評價

根據Cochrane Handbook 5.1推薦的文獻質量評價標準[3]評估偏倚風險以及改良Jadad量表[4]，評價納入文獻的方法學質量。偏倚風險評估針對以下6項分別為：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結果數據是否完整、選擇性報告、其他偏倚，每項內容的評價結果分為低風險、不清楚、高風險3個級別，最終以偏倚風險圖表示（森林圖右側顏色球部分）。后者主要包括：（1）隨機序列的產生 恰當：2分，不清楚：1分，不恰當：0分；（2）隨機化隱藏 恰當：2分，不清楚：1分，不恰當或未使用：0分；（3）盲法 恰當：2分，不清楚：1分，不恰當：0分；（4）撤出與退出：描述：1分，未描述：0分。總分：7分。1～3分：低質量研究，4～7分：高質量研究。

1.7 數據處理與統計分析

采用Cochrane提供的Revman 5.3軟件對提取數據進行分析，計數資料用比值比（OR），連續性資料采用加權均數差或標準化均數差，計算95%可信區間（CI）表示。采用χ2檢驗對納入研究的結果進行異質性檢驗，當P≥0.10，I2>50%時，則認為各研究結果間無異質性，應采用固定效應模型進行分析。當P<0.10，I2>50%時認為各研究結果間存在異質性，進一步找出產生異質性的原因并進行亞組分析[5]，對于仍存在異質性的研究則采用隨機效應模型分析，分析結果用森林圖[6]列出。此外，應用倒漏斗圖分析納入研究的發表偏倚[7]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到120篇文獻，由2名系統評價員嚴格按照納入標準及排除標準，對題錄、摘要以及全文閱讀剔除論文102篇，最終納入8篇文獻，時間從2013年6月到2017年12月，均為中文文獻。文獻篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究資料的基本特征

本次評價共納入8篇文獻，均為RCT試驗。共有650例患者，觀察組326例，對照組324例，所有研究均為行全髖關節置換術的研究。對照組應用基礎常現規護理方法，觀察組應用中醫護理方法。李桐桐[8]配合藥膳食以促進患者骨痂生長；楊海燕[9]等對患者進行體質辨證，術前及術后采用中醫療法調理體質；梁燕紅等[10]在基礎護理上采用中醫預防護理，通過按摩手法、辨證施膳可以有效減少全髖關節置換術后并發癥的發生；周蘭芳等[11]采用中醫辨證施護及情志護理，對氣滯濕阻型患者采用中藥食療調理，多食用赤小豆，冬瓜等；張慧等[12]采用中醫辨證護理，術后第一天采用活血化瘀，利濕消腫中藥以減少并發癥的發生；石瑞芳等[13]采取術后中醫康復訓練以降低并發癥發生率，以上中醫護理都證實了可以減少全髖關節置換術后并發癥的發生。結局指標為肺部感染4篇、泌尿系感染3篇、深靜脈血栓6篇、褥瘡2篇、便秘2篇。結果見表1。

2.3 納入文獻的偏移風險評估及質量評價

其中4分文獻2篇，3分文獻6篇，高質量文獻2篇，低質量文獻6篇。納入的文獻均見隨機對照研究字樣，其中2篇文獻采用隨機數字表法，其余6篇未表明隨機方法，所納入的研究在分配隱藏、盲法實施以及失訪退出原因等均不清楚。結果見表2。

2.4 Meta分析

2.4.1 肺部感染發生率 納入的研究中結局指標關于肺部感染的研究有4篇，中醫護理組患者共計132例，常規護理組患者共計131例。異質性檢驗（P=0.85>0.05，I2= 0%），采用固定效應模型分析（M-H Fixed法），結果見圖2。

圖2顯示：OR=0.27，95% CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗Z=2.65，P=0.008，中醫護理組與常規護理組相比差異有統計學意義，表明全髖關節置換圍手術期采用中醫護理方法能明顯降低肺部感染的發生率。

2.4.2 泌尿系感染發生率 納入的研究中結局指標關于泌尿系感染的研究有3篇，中醫護理組患者共計67例，常規護理組患者共計66例，異質性檢驗（P=0.89>0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析（M-H Fixed法），結果見圖3。

圖3顯示：OR=0.26，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗Z=2.63，P=0.00 9，中醫護理組與常規護理組相比差異有統計學意義，表明全髖關節置換圍手術期采用中醫護理方法能明顯降低泌尿系感染的發生率。

2.4.3 深靜脈血栓發生率 納入的研究中結局指標關于深靜脈血栓的研究有6篇，中醫護理組患者共計286例，常規護理組患者共計284例，異質性檢驗（P=0.71>0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析（M-H Fixed法），結果見圖4。

圖4顯示：OR=0.21，95%的CI為[0.11，0.41]，整體效果檢驗Z=4.61，P<0.000 01，中醫護理組與常規護理組相比差異有統計學意義，表明全髖關節置換圍手術期采用中醫護理方法能明顯降低深靜脈血栓的發生率。

2.4.4 褥瘡發生率 納入的研究中結局指標關于褥瘡的研究有2篇，中醫護理組患者共計92例，常規護理組患者共計91例，異質性檢驗（P=0.85>0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析（M-H Fixed法），結果見圖5。

圖5顯示：OR=0.14，95%的CI為[0.03，0.53]，整體效果檢驗Z=2.86，P=0.004，中醫護理組與常規護理組相比差異有統計學意義，表明全髖關節置換圍手術期采用中醫護理方法能明顯降低褥瘡的發生率。2.4.5 便秘發生率 納入的研究中結局指標關于便秘的研究有2篇，中醫護理組患者共計107例，常規護理組患者共計107例，異質性檢驗（P=0.64>0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析（M-H Fixed法），結果見圖6。

圖6顯示：OR=0.15，95%的CI為[0.05，0.44] ，整體效果檢驗Z=3.41，P=0.0007，中醫護理組與常規護理組相比差異有統計學意義，表明全髖關節置換圍手術期采用中醫護理方法能明顯降低便秘的發生率。

2.5 發表偏倚評估

采用“倒漏斗圖”分析納入文獻的發表偏倚，漏斗圖分析顯示，漏斗圖分布對稱程度不均勻，表明存在發表偏倚，可能是因為在臨床試驗中，中醫護理的措施各有不同，同時發表者更傾向于陽性率高的結論，對于陽性率低的結論不發表，以及各項文獻隨機對照的方法學質量偏低等而造成的（見圖7-11）。

3 討論

3.1 中醫護理的優點

全髖關節置換術屬于骨科大手術，患者術前往往具有焦慮、恐懼情緒。常規護理方法包括囑患者注意休息，宣教相關疾病知識，積極交流溝通以緩解患者的心理壓力。中醫護理講究 “整體觀、辨證觀”，強調人是一個以臟腑、經絡、氣血為內在聯系的有機整體。從中醫學的整體思路和辨證論治理念出發，按照人體五臟六腑的內在相關性，對疾病及患者的身體、心理狀態進行把關。中醫學非常重視情志對人體的影響，認為情志異常造成氣機紊亂，損傷身體。如《素問·舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”圍手術期患者因恐懼、焦慮等不良心理將影響氣機的運行，術前耐心地講解，調整心理狀態為患者消除手術顧慮[15]，術后鼓勵患者功能鍛煉，為其樹立康復以及重返社會的信心，消除不良心理狀態，提高手術的治療效果。與此同時，護理工作也要求做到三因制宜，針對患者不同年齡、不同體質和發病的不同季節以及所處的不同環境，采取不同的護理措施。因此，中醫關于整體觀念護理理念特點與現代護理所提倡的系統、整體、全身心的護理是完全一致的。

中醫護理的特點在于強調整體觀念，運用辨證施護的思想和方法，根據臨床病癥，針對不同證候進行施護。早在《素問·至真要大論》中記載逆者正治，從者反治的原則，這樣的原則同時也可以應用到臨床施護。辨證施膳就是其典型代表，比如氣虛血瘀型患者，宜食健脾益氣，活血化瘀之品，如牛肉、山藥、黃芪等。若寒凝血瘀型，則宜食溫陽散寒、活血補血之品，如羊肉、魚肉、韭菜、大蒜等。氣陰兩虛型，宜食養陰益氣之品，如鴨肉、銀耳、蓮子等。

在全髖關節置換術后，患者臥床時間較長，從中醫的角度來說：“氣不行，則血不通，血不通，則筋不榮”，護理中可以通過穴位按摩、拍打等中醫護理方法對患者進行綜合護理干預。穴位按摩及拍打足三里、三陰交、血海、承山、陽陵泉、陰陵泉等穴位，出現酸、麻、脹感覺為宜，能夠促進肢體血液循環的恢復，以此減輕患者疼痛程度，使得氣血運行更加通暢，筋肉得以濡養，有效防止患者因手術后長期臥床而發生肌肉萎縮并促進患者肢體功能的恢復以及切口的愈合。足三里為足陽明經合穴、胃下合穴，該穴最早見于《靈樞·本輸》，為“回陽九針穴”之一，其功效有調理脾胃、排尿的作用。穴位按摩足三里可以有效預防術后尿潴留，減少泌尿系感染，在翻身的同時穴位按摩還可以預防褥瘡的發生。

中醫特色護理與基礎常規護理相比，能夠降低全髖關節置換圍術期的肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡、便秘等并發癥的發生率，通過運用循證醫學的方法為臨床應用提供了可靠證據。

3.2 局限性

（1）共納入8篇文獻，數量較少，且無外文文獻；（2）納入文獻的總體質量偏低，體現在以下方面：隨機分組的具體方法缺乏描述；因臨床治療等客觀因素很難做到盲法的運用；個別研究試驗樣本較小，缺乏多中心、大樣本的協作性研究，缺乏遠期隨訪，所納入文獻中無一隨訪，以上原因均會影響Meta分析的結果。

一個有影響力、高質量的Meta分析，是建立在高質量RCT的基礎上形成的，中醫護理領域若要進一步蓬勃發展，要研究更多大樣本、高質量的RCT研究，結局指標要采用最新的指南或療效標準，只有這樣的臨床研究，才能擺脫經驗醫學的束縛，才可更好的得到發展。

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（本文編輯 李路丹）