老年股骨頸骨折患者圍術期隱性失血的研究

陶　濤, 張云坤, 翁益平

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

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老年股骨頸骨折患者圍術期隱性失血的研究

陶濤, 張云坤, 翁益平

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:老年; 股骨頸骨折; 圍術期; 隱性失血

老年股骨頸骨折患者女性多于男性，股骨頸骨折的治療可分為非手術治療和手術治療。非手術治療臥床時間長，并發癥較多，容易增加患者死亡率。早期手術治療是一種積極、有效、安全的方法，患者術后能早期下地活動，減少各種并發癥發生。圍術期隱性失血可導致患者術后出現嚴重的并發癥[1]。作者對髖關節置換患者術后3 d的失血及輸血情況進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年1月在本科住院的資料完整的股骨頸骨折后行人工全髖關節置換的患者152例，均是單側置換，其中男44例，女108例；年齡57～95歲，< 70歲10例，>90歲12例；左側71例，右側81例；致傷原因為摔傷146例，直接撞傷6例；既往無凝血系統疾病，伴有高血壓85例，糖尿病40例，輸血80例，平均350 mL。所有患者置換術后24 h補液量不超過2 000 mL，均能維持血壓，患者入院后常規使用小劑量低分子肝素進行抗凝。

1.2手術處理

術前預防使用抗生素，手術由熟練程度相同的醫生完成。麻醉成功后，取改良的髖外側入路，以大轉子為中心平行股骨縱軸在股骨后緣做一長約10 cm切口，依次切開皮膚、闊筋膜張肌、臀大肌，切斷外旋肌群止點、股方肌，切除關節囊、髖臼盂唇，于小轉子上方1.5 cm截骨并取出股骨頭。徹底清除髖臼盂唇、橫韌帶、圓韌帶等軟組織，銼深髖臼，常規置入髖臼假體，股骨側擴髓，放置股骨柄假體。安裝股骨頭后，復位人工關節，根據術中出血量選擇是否予以輸紅細胞懸液及血漿，關閉手術切口前充分止血，逐層緊密縫合切口，所有患者常規放置負壓引流管。

置換術后第1～3天晨查血常規、電解質及肝腎功能、凝血常規，引流管于術后48 h拔出，記錄引流量，術后12 h常規開始小劑量低分子肝素抗凝。術后穿彈力襪，使用靜脈脈沖氣壓治療儀，預防深靜脈血栓及肺栓塞的發生。

1.3觀察指標

① 血紅蛋白、紅細胞壓積及輸血情況：術前及術后第1～3天行血常規檢查，記錄血紅蛋白、紅細胞壓積及輸血情況。② 置換術中出血量：包括吸引器瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布，手術敷料稱量的增加凈重，1 g相當于1 mL血量。③ 置換術后引流量：術后的引流主要為切口引流量、敷料的滲血量。④ 置換術后Harris髖關節功能評分：置換術后隨訪1年，采用Harris評分評估患者置換后髖關節功能恢復情況。

人工關節置換術后失血的相關計算主要采用Sehat等方法。Ward等在1980年設計并通過紅細胞壓積計算循環血量的方法，由Gross[2]改進并在1983年首次提出使用圍術期紅細胞壓積計算循環量的線性方程。2012年，高玉鐳等[3]引用了Gross方程計算隱性失血量，并做了詳細的解釋。Nadler等提出的術前血容量(PBV)的計算公式:① 男性: PBV=0.3669×H3+0.03219×W+0.6041。② 女性: PBV=0.3561×H3+0.03308×W+0.1833。PBV單位為L，H為身高(單位m)，W為體質量(單位kg)。③ 紅細胞丟失量。未輸血患者：紅細胞丟失量=PBV×(Hct術前-Hct術后)。輸血患者：紅細胞丟失量=PBV×(Hct術前-Hct術后)+濃縮紅細胞輸入量。單位為L。④ 全血總失血量=1 000×紅細胞丟失量/[1/2(Hct術前+Hct術后)]。全血丟失量的單位為mL。顯性失血量=術中顯性失血量+術后顯性失血量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2結果

152例患者術后總失血量為(1 340±367) mL，顯性失血量為(592±133) mL，隱性失血量為(748±324) mL，隱性失血占總失血量的53.7%。不伴發高血壓62例，手術時間為(82.5±15.3) min，平均總失血887.0 mL，平均隱性失血521.9 mL，平均隱性失血比例為58.8%；伴發高血壓85例，手術時間(76.8±10.6) min，平均總失血1 032.2 mL，平均隱性失血657.9 mL，平均隱性失血比例為63.7%。在手術時間方面，2組差異無統計學意義(t=1.582,P>0.05)；在平均總失血和平均隱性失血方面，2組差異有統計學意義(t=2.48, 2.33,P<0.05)。

3討論

多數學者[4]認為隱性失血和患者本身術中止血不徹底、術后抗凝藥物的使用有關，還有學者認為和術后溶血、圍術期血液大量進入組織間隙及術中骨髓脂肪、骨水泥等進入血液循環等引起毛細血管異常有關。Sehat等[5]研究發現，全膝關節置換患者平均總失血1 498 mL，平均隱性失血765 mL，平均隱性失血比例為49%；全髖關節置換患者平均總失血1 510 mL，平均隱性失血471 mL，平均隱性失血比例為26%。作者對152例股骨頸骨折行髖關節置換的患者進行回顧性研究，術后l d平均總失血700.2 mL，術后3 d平均總失血970.4 mL，平均隱性失血599.9 mL，隱性失血比例高達61.8%。說明失血主要發生在術后第1天，大部分為隱性失血。KehletH[6]研究發現，隱性失血的原因包括術前骨折本身導致的Hb隱匿下降，術中止血不徹底導致的術后繼續出血，抗凝藥物增加出血，消化道潰瘍出血等。本組患者基礎病多，尤其伴發高血壓的比例高(85/152)。與未伴發高血壓患者比較，伴發高血壓患者的總失血量、隱性失血量多，其原因為高血壓患者平均動脈壓較高，血壓控制不穩定；血管纖維化、管壁增厚等導致血管彈性下降，失血時調控能力差，導致失血相對多，與服用治療高血壓藥物、抗凝藥物等也有一定關系。Zuccal等[7]研究發現，服用鈣離子拮抗劑等治療高血壓的藥物會增加髖部骨折失血量。相對于無高血壓患者，高血壓患者失血更多。

髖關節置換患者出現失血性貧血的比例高，貧血后容易出現心率加快、乏力、精神倦怠、頭暈、惡心、血壓下降等癥狀，嚴重者可導致死亡，因此應盡快糾正貧血。如果股骨頸骨折患者出現貧血而不進行輸血，會導致術后髖關節功能下降，死亡率升高。Prasad等[8]指出，對于關節置換患者，輸血可以維持血流動力學穩定。本組多為高齡患者，伴有高血壓、冠心病、糖尿病、阿爾茲海默癥等基礎性疾病，身體儲備功能差，發生貧血后更需要輸血。本研究中隱性失血量為(748±324) mL，隱性失血占總失血量的53.7%，表明隱性失血占總失血量的比例較大，是術后導致患者貧血的主要因素，與LIU 等[9]的研究結果相近。如果未及時給予患者輸血，往往會導致患者嚴重貧血，出現精神萎靡、食欲不佳、乏力，從而影響術后功能的恢復，延遲下地的時間，增加發生栓塞的概率。

參考文獻

[1]Sehat K R, Eves R L, Newman J H. How much blood is really lost in total knee arthroplasty correct blood loss management should take hidden loss into account[J]. Knee, 2000, 7(3): 151-155.

[2]Gross J B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution [J]. Anaesthesiology, 1983, 58(3): 277-280.

[3]高玉鐳, 王東辰, 李佩佳, 等. 人工髖關節置換術隱性失血量的估算及原因分析[J]. 實用醫學雜志, 2012, 29(6): 490-499.

[4]劉旭東, 張先龍, 曾炳芳, 等. 全髖關節置換術后的隱性失血分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(12): 995-997.

[5]Sehat K R, Eves R L, Newman J H. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(4): 561-565.

[6]Foss N B, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1053-1059.

[7]Zuecal6 G, Pabor M, Landi F, et a1. Use of calcium antagonists and need for perioperative transfusion in older patients with hip fracture: Observational study[J]. BMJ, 1997, 314(7081): 643-644.

[8]Prasad N, Padmanabhan V, Mullaji A. Blood loss in total knee arthroplasty: an analysis of risk factors[J]. Int Onhop, 2007, 31(1): 39-44.

[9]Liu X, Zhang X, Chen X, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 1100-1105.

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-183-02

DOI:10.7619/jcmp.201609066

收稿日期:2015-11-23