結構化電子病歷首頁數據在臨床中的應用

劉新新

【摘要】結構化電子病歷首頁數據是臨床信息系統的核心部分。這類編輯器最大程度地滿足了病歷內容自由描述的要求，醫護人員可以通過建立病歷模板縮短完成病歷的時間，在規范醫師病歷書寫、完善病歷內容等發面發揮著重要的作用。本文針對結構化電子病歷首頁數據在臨床中的應用進行闡述和分析。

【關鍵詞】結構化電子病歷；首頁數據；臨床應用

[中圖分類號]R1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）02-181-01

在社會的發展與進步下，人們對于醫療服務提出了更為嚴格的要求，信息技術的應用可以有效提高醫療服務質量，確保患者安全。電子病歷屬于現階段醫療活動的重要載體，是教學、醫療、科研活動的一手資料，也是衡量醫院管理水平、技術水平以及醫療質量的重要參考內容。將結構化電子病歷首頁數據應用臨床管理活動中，可以實現臨床管理工作的規范化與科學化。

1 電子病歷的發展歷程

電子病歷在我國的已經已經有了十余年的歷史，經歷了三個發展階段，即紙質病歷電子化階段、表格化電子病歷階段、初級結構化階段。表格化電子病歷是根據規范制定的管理表格，其中對應著患者的欄目內容，包括身高、體重、脈搏、心率、血壓等指標，部分疾病還有醫學決策備注、藥物療法等內容，必要情況下還可以增加早期處方用藥、檢查報告、病史等內容；初級結構化階段是現階段大部分醫療機構所處的階段，可以利用表單界面來選擇Windows窗體、HTML表單的錄入文本，采用這種方式，無論是數據的輸入，還是儲存，都非常便捷，可以將紙質病歷直接轉化為電子病歷。

在美國、日本、瑞典等國家，也開展了結構電子病歷的制定與調整工作，早在上世紀60年代，美國醫療部門已經開始應用電子病歷，有效降低了醫療事故的發生率。在上世紀90年代，日本也實現了電子病歷的改造工作，將診療標準化技術、標準化醫學屬于等應用在臨床中，為患者提供了更多的便捷。

2 結構化電子病歷首頁數據的作用

2.1 規范病案的書寫

采用規章化的制度進行約束，規范了醫護人員的書寫行為，也對醫院現有的培訓制度提出了更為嚴格的要求。在書寫時，需要從首頁錄入著手，掌握好各類操作分類、疾病分類原則，細化內容。作為醫護人員，要主動學習，了解醫學學科的發展動態，拓寬自己的知識面，嚴把質量審查關，確保結構化電子病歷數據的完整性。

2.2 豐富現有知識庫

結構化電子病歷系統以現有的醫學知識庫為依托，具有智能提示、輔助決策的作用。為了發揮出結構化電子病歷首頁數據的作用，需要豐富現有的臨床知識，納入全新的醫學信息資料，為臨床診斷提供科學的支持。

2.3 拓展系統功能

對于結構化電子病歷系統的錄入，需要把好細節關，力求做到完整、準確、規范、科學，方便醫院收集、整理患者的數據信息。推行結構化電子病歷數據，實現了醫院的信息化發展，改善了現有系統的功能，提高了系統運行的安全性與穩定性。

2.4 提高科室溝通質量

科室的協作配合是系統實施的重要依托。在臨床應用工作中，應積極分析解決不確定的問題及矛盾，充分征求科室主任和科室成員的意見，發放結構化電子病歷需求申請單，以達成共識，發現問題及時反饋，科室之間的協調溝通有利于結構化電子病歷的順利實施。

3 結構化電子病歷首頁數據在臨床中的應用

3.1 在體格檢查中的應用

結構化電子病歷采用的是模板十結構化的方式，其中首頁屬于是核心重點。在傳統的臨床工作中，若護理人員發現患者病情出現變化，要第一時間上報給護士長，由護士長負責信息的錄入與上報，但是部分護士長由于多種因素的影響，容易出現漏報或者沒有及時錄入的問題，影響了醫療效率。結構化電子病歷的應用提高了病理操作的便利性，將項目結構化處理，針對高危患者制定有效的干預措施。護理人員可以根據制度規定來執行，保證了病歷的完整性。除此之外，利用結構化電子病歷首頁數據，可以構建結構化模板，針對患者的病灶大小、病變情況、病變類型進行一一選擇、檢查，降低了風險。

3.2 在慢性病隨訪中的應用

結構化電子病例首頁數據也是慢性病隨訪的重要參考，可以針對醫院、社區慢性病患者的個體情況進行長期跟蹤、隨訪、調查，予以有效的干預指導措施。在技術的完善下，慢性病結構化電子病歷系統的建設也取得了突出的成效，我國已經頒布了《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法和標準（試行）》等一系列的文件，實現了各類數據資源信息的共享。研究顯示，將結構化電子病歷首頁數據應用在慢性病社區管理中，有效改善了患者滿意度、慢性病管理水平。

此外，結構化電子病歷首頁數據的推廣讓病歷書寫變得規范、合理，合格病史率得到顯著提升，規范了醫療與護理工作的標準，在疾病實驗室檢查、體格檢查、數據信息收集上，也更為全面，借助結構化電子病歷首頁數據，可以為患者詳細的講解服藥方法、病情情況、注意事項等，做到了防患于未然。

4 結語

目前，結構化的電子病歷系統已經不再僅僅局限于病歷書寫，而是將X線檢查、CT掃描、超聲成像、內鏡檢查、磁共振、病理報告、手術麻醉、體溫單、護理記錄等許多臨床支持系統產生的數據集成到電子病歷中，數據充分利用。在規范醫師病歷書寫、完善病歷內容、避免缺項或漏項、提高病案質量等處發揮出了重要的作用。

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