基于社會治理創新視角下我國醫療糾紛的處理策略分析

毛卓良

摘 要：醫療糾紛問題一直以來都是社會關注的重點，對于這類事件的處理仍然存在著一定的不足之處。其中比較典型的就是救濟渠道雖多元化，但能解決好糾紛的不多，機構建設水平較低、審判人員的專業知識不高等方面。救濟困境與醫療糾紛之間存在著千絲萬縷的聯系，而且隨著醫療糾紛的不斷演變，嚴重地影響到醫患關系。近年來，醫患關系一度被推到社會輿論的風口浪尖。人們提到醫患關系就會認為這是一種較為惡劣的社會事件。可見，醫療糾紛的問題較為嚴重，需要采取科學有效的措施進行處理。本文筆者主要從社會治理創新視角的角度來對醫療糾紛問題進行審視，同時提出相應的處理建議。

關鍵詞：社會；治理少創新；視角； 醫療糾紛；處理建議

現如今，醫療糾紛的問題不在局限于醫患關系，而是涉及到整個社會的治理。一般來說，醫療糾紛的解決應該重視源頭治理、做好系統治理、依靠法律治理、實現綜合治理，只有將這些治理理念有機結合，才能從根本上解決醫療糾紛的問題。另外，在社會治理創新的背景下，治理原則和方式的創新也是治理人員需要重視的關鍵點。一般來說，醫療糾紛主要以預防為主，治理為輔的原則進行，同時實現多元治理相結合。

一、醫患糾紛發生背景簡析

1987年6月29日，國務員頒布了《醫療事故處理條例》，制定的目的是正確處理醫療事故，保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展起到了積極的作用。2002年2月國務院對該《醫療事故處理條例》進行修訂后又重新進行了公布。2010年7月1日，《中華人民共和國侵權責任法》得以實施，這一法律的施行，促進了一元化的醫療損害救濟制度的發展，同時也推動了我國醫療糾紛問題解決實踐的發展。而且，隨著近幾年全國各大醫院醫患糾紛問題的頻頻出現，一些當眾鬧事人員結合社會的一些鬧事上訪群體，逐漸演變成一個趨向職業化的醫鬧群體。醫療糾紛事件演變為社會公共事件、安全事件，說明在我國的社會秩序中已經存在著一個較大的棘手問題。這也給醫療糾紛處理工作帶來一定的難度，法律救濟方面的壓力較大。醫療糾紛案件已經不再停留于民事案件的層面，而是上升為既包括民事侵權糾紛又涉及合同糾紛的問題。[1]醫療糾紛的解決需要以規范分析和價值分析為前提，但是從這兩方面入手的解決之法并沒有將其置于社會治理創新的大的背景下來解決。醫患關系中二者的地位并不處于完全對等的狀態，醫療糾紛的處理工作不僅僅是一個法律問題，更上升到了社會治理的層面。因此，醫療糾紛的解決必須要依靠社會治理的創新來完成。在本文中，筆者將規范分析與價值判斷相結合，將醫療糾紛架構于社會治理視角下，對現實的醫療糾紛問題進行重新審視，試圖找到解決問題的有效方法。

二、醫療糾紛處理問題分析

（1）救濟渠道多元化形式匱乏

一般情況下，我國的醫療糾紛救濟渠道主要由以下幾種形式構成：第一，當事人自行協商解決；第二，醫療衛生主管部門調處解決；第三，醫療糾紛調解委員會調處解決；第四，律師調解解決；第五，訴訟調解或判決解決；第六，上訪解決。這六種形式是當前我國醫療糾紛救濟渠道的集中典型的方式，從表面上可以看出，救濟渠道的多元化十分明顯，醫療糾紛的當事人可以選擇比較符合自身特點的方式。但是，從本質上看，將這六種救濟渠道進行歸類，可以從兩個方面進行分析：第一，由法院或者是司法機關來進行調解和判決。第二，患者家屬選擇自己的方式來解決。可見，這兩種大的調解方式存在著嚴重的弊端。患者及其家屬可以采用自己認為有效的方式來解決，那么就很容易出現醫鬧群體，對于醫院的基礎設施以及醫院的治安必然會造成嚴重地影響。醫院為了對基本的秩序進行維護，必然會增派保安人員并抱著大事化小的態度來進行賠償。而對于依靠法院和司法機關調節的渠道來說，醫療糾紛的調節會給法院系統造成較大的壓力。可見，當前的醫療糾紛解決方式仍然比較傾向于暴力，除了國家的暴力機關就是依賴醫鬧人群來采用暴力的方式進行解決。[2]

近年來，從多家醫院的調查報告上可以看出，超過70%的醫院都出現過醫鬧事件，還有將近60%的醫院出現了病人對醫治結果不滿而出現了圍攻醫院的問題。[3]出現醫療糾紛的主要原因是患者及其家屬對于醫院的信任程度不高，而且非暴力救濟渠道的適用性不強。一般來說，醫療糾紛通常都出現在患者的身體受到嚴重損害或者是患者的生命即將消亡或者是有消亡跡象的狀態下。此時的患者和家屬會表現出極端的情緒化，和平的協商和解的可能性較低。另外，醫療衛生主管部門在出面調解的過程中，由于其與醫療機構之間的關系較為密切，一旦患者心理受到不平衡待遇就會失去對調解方的信任。最后，醫調會的人員配置和人員專業素質方面還有待提升，很多地方的醫調會出現了領導、機構、人員混亂的狀態。再加上目前的醫療糾紛仲裁機制還沒有成為主要的救濟渠道。以上這些原因都是影響醫療糾紛問題的重要因素。

（2）缺少專業機構輔助

醫學的發展速度突飛猛進，醫療技術也在不斷創新。醫療糾紛問題的處理技術的難度越來越大，這就對專業化的醫療糾紛處理工作提出了更高的要求。從我國醫療糾紛問題處理實踐當中可以看出，發展中國家與發達國家之間的差距十分明顯，專業性的機構建設水平無法與發達國家相媲美。[4]

第一，從審判機構方面看，我國還沒有建設相對專業的審判庭，即使有審判庭，但是卻缺乏專業的陪審員。醫療糾紛的相關案件并不是完全按照當事人的過錯來追求責任，更多地是要以社會治理的視角來進行分析和審判。另外，醫療糾紛案件的處理工作只交給法律出身的司法人員，往往判決結果不會讓人信服和滿意。第二，鑒定機構的專業性不夠。從目前我國醫療糾紛鑒定結構上看，主要有醫學會、司法鑒定機構等。從二者的名稱當中就可以看出，醫學會的主要成員是醫學人員，而且醫療主管部門的工作人員與醫院必然會存在著一定的聯系，這樣一來醫療糾紛的鑒定工作不會得到患者的信任。另外，司法鑒定機構當中的鑒定人員則多為法醫。法醫雖然可以對患者的一些身體特征進行檢定，但是對醫療行為當中出現的過錯和責任則了解甚少。因此，鑒定結果也不會太讓人信服。可見，鑒定機構的專業性和中立性一直以來都是影響醫療糾紛問題解決的重要方面。

（3）司法裁判的信服度不高

在醫療糾紛問題解決的過程中出現的司法裁判的權威性與公正性不足的現象非常常見。具體來說可以從以下幾個方面來分析：

第一，裁判人員錯用簡易程序。一般情況下，簡單的程序可以在審理事實相對較為清楚而且權利義務關系十分明確，爭議性又不大的常見民事案件當中使用。這一規定的主要目的是為了提升審判的效率。從我國近幾年醫療糾紛案件情況上看，使用了簡易程序的案件數量較多，已經接近所有案件的70%。[5]可以明確，很多醫療糾紛案件的復雜性和專業性較強，而且較為嚴重的侵權過錯存在，造成的損失也十分嚴重，甚至很多案件還存在著較大的爭議，這些案件明顯不能采用簡易程序，但是審判機關則采用了這種方式。從裁判人員的這種行為可以看出，醫療糾紛的處理工作需要改進的內容較多，不能本著化繁為簡的原則來解決醫療糾紛問題。

第二，審判部門對鑒定意見的依賴程度相對較高。相當一部分審判人員由于自身的經驗不足或者專業知識的匱乏導致審判過程中盲目地依賴鑒定意見。事實上，多數的醫療糾紛案件涉及到的是過錯責任，原告有證據能夠證明被告的過錯責任。但是諸如病例這樣的證據材料都是由醫療機構來保管，及時提供了病例的客觀信息，但是也無法將診療的整個過程展現出來。[6]因此，僅僅依靠病例證據無法對醫療診斷過程中的過錯和責任進行明確。如果審判人員完全依賴鑒定結果必然會使得醫療糾紛判定結果有失公允。從真實具體的事件中可以總結，在證據匱乏的情況下，完全依靠鑒定結果來對醫療糾紛進行審判的案例所占比例較大，這就說明醫療糾紛案件審判出現偏頗的根源于審判依據存在著直接的關系。

第三，鑒定次數多降低了效率。從醫療糾紛案件的鑒定主體方面可見，無論是醫學會還是司法鑒定機構都可以對案件進行鑒定。但是由于鑒定人員存在著差異，因此，會出現鑒定標準的二元性特點。醫學專業的鑒定人員往往會出現包庇醫療機構的現象，而司法鑒定人員由于醫學專業知識的匱乏往往會出現推理結果不合理的問題。兩個鑒定主體的鑒定結果不相符，不統一就需要進行二次鑒定。比較典型的就是在本世紀初期，來自于上海黃浦區法院的司法案件當中，有四成所有的案件采用的二次鑒定的方式，而且二次鑒定的結果與初次鑒定的結論不一致的案例不勝枚舉。可見，反復的鑒定不僅降低了司法審判的效率，同時也影響了案件的訴訟周期。這也給醫療糾紛問題處理工作帶來了較大的難度。

二、影響醫療糾紛合理處理的因素分析

（1）處理人員經驗不足

從醫療糾紛處理工作中可見，處理人員的經驗不足是制約其妥善處理的重要方面。一般來說，醫療機構當中出現醫療糾紛事件也是比較常見的。但是，從近幾年醫療糾紛發展和演變的形式上看，已經從單純的醫療合同行為直接轉變為醫鬧事件，嚴重的還演變成襲醫事件。醫療糾紛的社會化速度如此之快與我國處理醫療糾紛經驗不足有直接關系。醫療糾紛處理方式往往本著“和平化”原則，從2009年開始，我國各大醫療機構的醫患關系日趨緊張。很多侵權案件層出不窮，僅僅在一個月之內，全國有超過五起醫鬧和襲醫事件發生。[7]在醫療糾紛的處理上，行政機關一直都發揮著主導作用，立法和司法機關所起作用并不明顯。行政機關更多地追求大事化小，小事化了，息事寧人。一般情況下，行政機關強行地要求醫院對當事人進行適當地賠償。這樣一來，金錢的使用就可以完全解決醫療糾紛問題。這種常見的“私了”方式大大地助長了醫鬧事件和襲醫事件的發生，解決醫療糾紛的法律措施并沒有發揮其應有的作用，更多的研究工作根本沒有落實，可見這和我國醫療糾紛解決經驗問題有著千絲萬縷的聯系。

（2）醫療糾紛法律規則完善程度明顯不夠

①缺乏事前預防內容

從目前我國醫療糾紛處理工作上看，主要以《侵權責任法》等法律法規為基本參照。但是，從這些法律的相關條文內容中可以看出，醫療糾紛的處理方式都是以事后的處理為主，很少甚至幾乎沒有涉及到事前的預防工作。即使在相關的醫療事故處理條例中明確了醫療事故的預防和處理內容，但是更多地是對醫療人員的義務與醫療設施的放置位置進行規定。醫療事故的發生，醫療機構只能較為被動地預防，卻無法主動地采取措施進行處理。醫患關系的日益惡劣與事前預防內容的缺乏之間也存在著較大的關系。醫患關系無法從源頭上避免，一旦出現了朝著負面蔓延的苗頭就會給問題的解決提高難度。緊接著，給社會帶來較大程度弊端的醫鬧事件出現，甚至一發不可收拾。

②舉證責任規則中緩和原則的缺失

從我國的醫療糾紛證明責任分配方面看，其發展歷史經歷了多個階段，包括誰主張誰舉證，舉證責任倒置，過錯責任原則，原告舉證責任等等。發展至今，原告舉證責任仍然適用。但是，從患者的醫療資料方面看，其保存方位醫療機構，因此患者很難直接獲得這些資料，舉證的責任依靠原告本身的難度較大。但是，國外主要采用的是過錯推定原則，也就是說應用了緩和原則。其中比較典型的就是德國的表面證據，表面證據規則規定當原告無法直接證明醫方存在過錯，只要證據達到了表面證據的標準，就可以將舉證責任轉到醫方。但是，我國現如今并沒有使用這一原則，有些案件舉證甚至出現了損害事實或者是違法的行為，可見缺乏緩和原則從某種程度上增加了患者的負擔。

三、完善醫療糾紛問題處理機制

醫患關系的復雜直接影響到醫療糾紛的復雜，因此，醫療糾紛問題解決過程中必然也具有一定的復雜性。無論是哪種解決途徑都是有針對性地對個案進行處理。人們將這種醫療糾紛解決方式稱之為“打地鼠”。這種方式的后果就是醫療糾紛問題集體涌現。醫療糾紛的性質已經發生了變化，是影響社會和諧較為直接的因素。為了解決醫療糾紛問題，必須將醫療糾紛納入到社會治理創新規劃當中來，通過對社會利益關系進行協調來提升社會的和諧性。

（1）立法先行

雖然醫療糾紛的定性與賠償的二元化得到了廢止，但是鑒定的二元化仍然存在，這也是目前醫療糾紛解決的重大難題。因此，做好醫療糾紛的立法問題有其必然性。

首先，鑒定的二元化分要不斷完善。醫學會與司法鑒定兩個機構表現出的鑒定二元性的弊端十分明顯，在鑒定過程中表現出來的負面影響較為突出，因此，需要不斷健全醫療糾紛解決體系，建立統一的鑒定機構。可以從醫學會或者是司法鑒定機構當中二選其一，或者是重新設立兼顧二者特點的鑒定機構。這樣一來就可以有效地減少了二元化帶來的負面影響。事實上，醫學會作為鑒定機構來說，弊大于利，這也是醫療糾紛鑒定機構建立的主要趨勢。

其次，完善鑒定人出庭作證制度。鑒定人能夠出庭作證不僅有利于案件的順利進行，還可以減少二次鑒定的復雜性，審理時間可以得到有效地節省，因此，對鑒定人出庭作證的制度進行完善具有一定的必要性。如果當事人對鑒定意見存在著爭議，則考慮申請鑒定人出庭作證。如果仍然存在著疑問，可進行二次鑒定。在審判的過程中，如果鑒定人不能來到法庭，可以采用一些現代化的手段來幫助鑒定人出庭作證。

再次，完善專家輔助人出庭制度。專家輔助人主要是為了解決醫療糾紛當中相對較為專業的問題，專家輔助人的意見可以有效地降低審判人員對鑒定意見的依賴性。但是從目前我國的這一項制度建設上看，還不夠完善。專家輔助人并沒有發揮其自身的作用，甚至有些場合需要專家輔助人回避，這些問題都是影響醫療糾紛問題解決的重要因素。

（2）預防為主，多元結合

預防機制在設置和發揮作用的過程中應該打破傳統的被動預防的束縛，建立主動預防的機制。要想從根源上解決醫療糾紛問題，必須要以預防為主，建立積極的預防機制。醫療機構在應對醫療糾紛的過程中建立風險處置預案，同時設置專門的機構來接受患者及其家人的咨詢。醫方做到與患者溝通，如果發生了醫療糾紛，需要第一時間報告給衛生行政部門，同時還需要對醫療安全責任制度進行改進和完善，從根本上明確責任的主體。

多元化的醫療糾紛解決機制是解決醫患糾紛和解決社會矛盾的重要方式。很多專家學者對于醫療糾紛解決方式進行分析，得出統一的結論，和解的手段并不利于醫療糾紛的解決。和解并沒有從根本上解決了實際問題，更多地是對患者的一種心理上的安慰。因此，很多醫鬧事件一直存在，甚至愈演愈烈。反而采用第三方介入的方式被廣泛認可。多元化的醫療糾紛解決方式包括人民調解、行政調解、醫療糾紛仲裁機制、醫療糾紛審判組織等等。

（3）專項基金的建設

醫療糾紛中涉及到的資金賠償是比較常見的，國內的很多醫療糾紛案件也體現出這一點，因此建立專項的基金，由專門的機構管理分配，這也不失為一種調節方式。

四、總結

將醫療糾紛問題納入到社會治理當中，提倡以立法為主，實行主動預防，多方因素相結合的解決方式是目前解決我國醫療糾紛問題的主要方式。在具體的實踐當中，無論是患者還是醫療機構不能只著眼于眼前的利益，采用“和平解決”的方式，而是要真正地將醫療糾紛放置到社會治理背景下來思考。相信經過多方共同努力，我國的醫療糾紛問題會逐漸減少，不會成為影響社會秩序的因素。

參考文獻

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[2]朱榮.醫療糾紛解決機制構建的理論基石、規范協調與多元導向[J].山東社會科學，2014（10）.

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[5]童麗.論醫療侵權訴訟證明責任[J].政治與法律，2015（11）.

[6]李明洋.淺析現行法律法規對醫患關系的影響[J].醫學與法學，2014（4）.

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