心臟外科術后患者早期心臟康復營養管理模式的初探

張 敏，陳 蕾

（北京瑞華心臟康復中心，北京 100029）

心臟康復是全面、全程的醫學管理、服務和關愛，包括藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方（含睡眠指導）和生活方式指導[1]，是一項綜合的長期的多維治療方法，大量循證醫學證據表明心臟康復為患者和社會帶來巨大效益。心臟康復適應人群由最初的冠心病急性心肌梗死患者擴展到了心臟外科手術后患者。心臟外科術后患者早期康復運動能預防許多臥床靜養引起的并發癥，是心臟功能恢復的關鍵時期。但心臟外科患者常由于術前心功能不全、手術創傷應激、術后進食不足及各種治療的不良反應等，術后伴有不同程度的營養不良，且外科手術后多伴有營養代謝紊亂，嚴重影響早期心臟康復的康復效果。營養管理重視術后營養支持，積極改善營養不良狀況，對術后康復及改善生活質量起到至關重要的作用。部分患者術前存在營養過剩、營養失衡、不良飲食習慣等營養問題，故早期心臟康復營養管理具有特殊性，包括圍手術期營養支持與心血管疾病及其危險因素的營養管理。

本中心心外科術后患者早期心臟康復取得較好的營養管理效果。基于此，構建全新的心臟外科術后早期心臟康復營養管理模式，并設計營養管理流程，以期為心臟外科術后早期心臟康復營養管理提供借鑒。

1 早期心臟康復的概念

本中心早期心臟康復指住院康復期，心臟外科術后1～4周；早期心臟康復營養管理對象為術后1周入院的康復患者。

2 構建營養管理模式

2.1 構建心臟外科術后早期心臟康復營養管理模式

目前，國內大型醫院加速床位周轉，普遍存在床位緊張的問題，許多心臟外科患者手術后5余天出院，出院時血紅蛋白、白蛋白均偏低，營養狀況并未好轉或更差，出院后營養管理和治療隨即結束，致使患者康復緩慢。出院后規范的營養治療是后續治療的保障。本中心早期心臟康復對術后1周左右入院患者進行全方位綜合管理，營養管理是康復管理手段之一，構建全新的心臟外科術后早期心臟康復營養管理模式，對患者進行連續的、個體化的營養管理，以彌補術后出院患者疾病恢復無規范營養管理的空白。

2.2 設計分階段營養管理流程

由于心臟手術各個階段代謝特點和存在的主要營養問題不同，分為術后1～2周和2～4周的不同階段營養管理，設計分階段營養管理流程。術后1～2周的患者仍處于圍手術期，按照快速康復外科圍手術期手術后的營養處理原則進行管理，重視手術后應激出現的胰島素抵抗現象和應激期能量代謝特點，根據病情和個體特點給予適度的熱量，及時糾正營養不良狀況；術后2～4周患者處于代謝合成期，合理營養支持下氮代謝趨于平衡，機體蛋白恢復正常水平，脂肪開始累計，體重逐漸恢復正常。此階段按照心血管疾病及其危險因素的營養干預原則進行管理，強化營養教育，培養良好的飲食結構、飲食習慣和患者自我管理的能力。

2.2.1 術后1～2周的營養管理流程

2.2.2 術后2～4周的營養管理流程

2.3 全程個體化營養管理

患者存在個體差異，疾病的不同階段營養搭配也存在差異，故營養管理應遵循因人、因病而異的原則，了解患者的家庭、社會、文化、經濟狀況、疾病的術前、術后治療情況及個人飲食習慣，根據患者需求，進行針對性的營養宣教、院內及出院的飲食指導。結合患者病情和個體特點制定個性化的膳食營養處方。

圖1 術后1～2周的營養管理流程

圖2 術后2～4周的營養管理流程

3 本中心營養管理特色

系統、完整、持續改進的營養管理工作流程。患者入院24 h內完成營養篩查，48小時內完成營養評估，制定營養處方，詳細記錄患者每日的進食情況，經口飲食主要包括主食、肉類、蛋類、蔬菜水果、口服營養補充劑等。出院前建立患者營養檔案，定期隨訪。

多學科診療會商。醫生、康復師、心理咨詢師、臨床藥師、護士、營養師每周定期進行患者康復管理方案討論，了解現階段基本病情、心理狀況、康復計劃、臨床用藥要求/注意事項、專科護理計劃等，及時調整營養干預方案。

強化營養教育。營養教育貫穿于營養管理的始終，住院期間開展營養相關知識的健康教育，教育對象包括患者和家屬。教具包括圖片、文字、宣傳冊、食物模型、PPT等，采用多樣化健康教育形式：①個體化患者教育；采用一對一的形式進行個體化健康教育。主要針對患者的疾病認知、生活方式、營養狀況、膳食結構進行健康指導。②群體患者教育：制定患者教育系列講座課程表，每月開展2次講座，教育內容根據疾病病理、生理、患者營養狀況、體力等進行選擇，講解術后飲食的注意事項。隨時評估宣教效果，使患者教育針對性強，更加符合個體化需求。

建立定期營養交班、查房制度。營養師參加病房晨交班，對新入院、入院后1周及營養方案特殊調整的患者需進行營養交班；每周定期參加主任與主治醫生查房，及時了解患者基本病情及治療情況。

結合握力監測營養治療效果。常規營養治療效果評價指標有體重、實驗室檢查、進食量，本中心結合握力指標來評估營養治療效果。握力能夠間接反映上肢肌力，是一種簡單易行的營養評估方法，應用于術后患者的營養評估[2]。有研究報道，握力能夠獨立預測患者營養狀況，且能夠迅速反映出營養狀況的變化。心臟康復患者入院時和住院后每周進行左右手握力測試，評估營養干預后握力的改善狀況。