機構改革：向“三醫聯動”挺進

文／江 宇

此輪機構改革觸動了過度分割的醫療衛生行政體系，向著“三醫聯動”邁出了重要一步。特別是在國務院減少8個正部級機構、7個副部級機構的情況下，卻新增加了醫療保障局，體現了國家對醫改的高度重視和決心。

部門分割阻礙醫改進一步深化

計劃經濟時期，我國建立了集中統一的醫療衛生行政管理體制。醫療服務機構和藥品企業由衛生部管理；城鎮勞保醫療經費由企業列支，基金由全國總工會負責管理；公費醫療經費由財政支出，建立公費醫療預防實施管理委員會，負責制定服務目錄、財政預算、管理資金。總的來說，我國當時的醫療衛生行政管理體制較為集中統一，籌資和服務實行統籌管理。

改革開放以來，為了促進我國醫藥衛生事業發展，國家對衛生行政管理體制做出改革。在藥品監管方面，國家藥品監督管理局從衛生部分離，先后經歷了國務院直屬單位、隸屬于國家經貿委等一系列變化。在醫療保障體制方面，城鎮職工醫保由勞動和社會保障部管理；2002年建立的新型農村合作醫療由衛生部管理。

2009年實行新一輪醫藥衛生體制改革以來，醫藥衛生行政管理體制同醫改要求不適應的問題逐漸凸現出來，醫療、醫保、醫藥管理職能的分割在一定程度上阻礙了醫改的進一步深化。

一方面，資金管理權限分散、管理手段粗放，同提高資金使用效益的目標不適應。在資金分散管理的情況下，沒有一個部門可以在對醫院進行全面績效考核的基礎上決定撥款，也很難將醫院的總收入和績效掛鉤。醫療保障基金分割，不能形成對醫院的有效約束。價格監管和醫療保障籌資、支付職能分設，難以充分利用價格改革和支付手段改革的協同效應規范醫院行為。

另一方面，醫保和衛生部門分設，同控制成本、提高質量的目標不適應。隨著基本醫療保障覆蓋面的拓展和水平的提高，醫保和醫院沖突的問題日趨激烈。醫保無法對醫院內部管理進行監控，管理方式粗放，管理手段有限。

此外，在部門分割的情況下，對于涉及利益調整的重大措施，各部門意見也不一致，造成改革步伐不統一，改革時機配合不密切，在一定程度上阻礙了改革目標實現。例如，在許多地方，財政、醫保、物價和衛生部門就破除以藥補醫之后的補償問題始終沒有形成一致意見，致使這一改革陷入停滯，錯失了“以投入換機制”的機遇期。

這些情況都表明，推進“三醫聯動”是突破當前醫改難題的必由之路、重中之重。此次設立國家醫療保障局有幾個較大的動作，將3種社會醫療保險合并在一個部門管理，將發改委的藥品和服務價格管理、衛生計生委的藥品和耗材招標職能劃歸醫療保障局，基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。這些重大變化，必將統籌推進“三醫聯動”改革，更好地保障病有所醫。

供方和需方要更好地融合

“補供方”還是“補需方”，是新一輪醫改啟動以來一直在爭論的問題。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》確定“財政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當時客觀情況的。經過8年多的改革，現在需要進一步解決一個問題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現在醫保和醫療機構之間存在的矛盾，甚至對立的關系。

醫療衛生的復雜性、不確定性決定了必須進行全流程管理，從藥品醫療器械的采購、醫務人員的激勵到醫療服務全過程的監管等。這就是醫療保障和養老保險以及車險、壽險等商業保險的根本區別，醫保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而要發揮醫保資金的功能，對醫療服務全程進行調控。這就要求有一個集中統一的管理部門。

此次設立的國家醫療保障局，無論從機構設置還是從職能來看，同福建三明、福建以及安徽、海南、甘肅等地設立專門的醫保管理機構的做法高度相似，是對基層經驗的提升和肯定。通過機構整合，同一個機構既管資金，又管采購，還管價格，實現了“花自己的錢辦自己的事”，如此便能夠實現目標和激勵的一致，因為這個機構必須想辦法怎樣少花錢、多辦事。這一新機構更大的意義在于，為實現全國衛生與健康大會所提出的“人民健康優先發展”和“健康融入一切政策”戰略，進行了行政管理體制的探索。這樣一個平臺，能夠為將來進一步建立“大健康”體制積累經驗。

不是結束而是新的開始

當然，這次機構改革只是第一步，醫療衛生行政管理體制改革還有很長的路要走。要真正讓改革取得實效，至少還要解決這樣幾個問題。

有關部門要增強大局意識，形成合力。過去，之所以在政府投入很大的情況下，一些群眾依然感到看病難、看病貴，一個根本原因就是有關部門難以形成合力，沒有一個部門對患者的健康負責。福建等地在改革過程中，由于調整了醫保部門的設置，還受到一些阻力。通過機構整合，國家衛生健康委員會和國家醫療保障局應該共同承擔起對人民健康的責任，摒棄部門利益的思維，相向而行，增強動力，減少阻力。

應該充分利用新設立的行政管理體制，推動一些關鍵改革。機構改革不是目的，設立機構是為了做事。醫保管理體制改革之后，應該充分利用新的機構，推動一些過去想做而沒有條件做的改革。例如，醫保基金整合之后，可否從總體上對醫聯體進行總額預付、結余留用，這樣醫聯體就有了分級轉診和全流程健康管理的動力。

新的機構還應該敢于向既得利益亮劍。組建國家醫療保障局的一個主要目標是控制藥品費用。藥品費用虛高的一個重要原因就是藥品流通環節的利益集團。福建三明改革的第一年，藥品費用從9億元下降到5.7億元，這就是新的醫保管理體制應該發揮的作用。現在，國家已經進行了機構改革，應該在更大范圍內推動藥品費用的控制，整頓藥品流通環節的既得利益。

這次改革并不是結束，而是新的開始。國家醫療保障局單列有利于盡快推動改革，但從長遠來看，仍然有必要進一步推動“三醫聯動”。下一個5年，應該在發揮現有體制作用的基礎上，推動地方以更大力度實行改革，最終實現“三醫聯動”的體制。