發(fā)揮綜合功能有了體制基礎(chǔ)

文／顧雪非

國(guó)務(wù)院新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，目的在于革除管理體制弊端，進(jìn)一步完善全民醫(yī)療保障制度，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。此次機(jī)構(gòu)改革將醫(yī)療保障制度的各項(xiàng)管理職責(zé)進(jìn)行統(tǒng)一，結(jié)束了近15年的醫(yī)保分散管理歷史，有利于提升管理效能，減少重復(fù)建設(shè)。同時(shí)，整合了醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標(biāo)采購(gòu)政策制定等功能，超出了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度范疇，奠定了充分發(fā)揮全民醫(yī)療保障制度綜合功能的體制基礎(chǔ)，有利于促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，進(jìn)一步深化醫(yī)改。此外，國(guó)家醫(yī)療保障局由國(guó)務(wù)院直接管理，相對(duì)獨(dú)立，有利于強(qiáng)化全民醫(yī)療保障制度建設(shè)，但并不會(huì)因此弱化醫(yī)療保障制度與社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、醫(yī)藥衛(wèi)生體系之間的密切關(guān)聯(lián)。

角色升級(jí) 從被動(dòng)支付變?yōu)橹鲃?dòng)購(gòu)買

醫(yī)療保險(xiǎn)的傳統(tǒng)功能較為單一，即分散參保人的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本應(yīng)像其他險(xiǎn)種一樣，通過(guò)核定參保人出險(xiǎn)時(shí)的“健康損失”，來(lái)確定理賠額度；但由于在技術(shù)上難以實(shí)施，從而轉(zhuǎn)為賠付參保人發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于醫(yī)療服務(wù)的不確定性，以及醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保的角色常處于被動(dòng)的“買單方”，為此，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保基金面臨超支風(fēng)險(xiǎn)。

減少參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的工具之一是“共付”即自付，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主要辦法是支付方式改革。如此，醫(yī)保的角色就發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化，變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的主動(dòng)購(gòu)買者。但共付機(jī)制的壞處是可能讓貧困人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)望而卻步，于是很多國(guó)家通過(guò)醫(yī)療救助制度或費(fèi)用豁免機(jī)制來(lái)保護(hù)弱勢(shì)人群。而在支付方式改革中，醫(yī)保為了控制費(fèi)用、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管，從后付制改為預(yù)付制，也可能造成服務(wù)不足。

在醫(yī)療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫(yī)保的角色從被動(dòng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方轉(zhuǎn)變到主動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略購(gòu)買者，將激發(fā)醫(yī)保功能升級(jí)。如果利用得當(dāng)，醫(yī)保的綜合功能將得以發(fā)揮，包括分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、促進(jìn)國(guó)民健康、推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革等，而基金的平衡只是最低要求。新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局將醫(yī)保制度的各項(xiàng)管理職責(zé)進(jìn)行統(tǒng)一，同時(shí)納入醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標(biāo)采購(gòu)政策制定等功能，正是為充分發(fā)揮全民醫(yī)保制度的綜合功能奠定體制基礎(chǔ)。

需要說(shuō)明的是，國(guó)家醫(yī)療保障局納入醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、藥品招標(biāo)采購(gòu)等職能，這一做法既有國(guó)家和地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉，亦有理論的支撐。事實(shí)上，包括DRGs（疾病診斷相關(guān)組）等在內(nèi)的支付方式，就涵蓋了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對(duì)藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價(jià)后，醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方，同時(shí)制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格談判機(jī)制等政策，將對(duì)藥品的價(jià)格形成重要影響。這些機(jī)制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)招標(biāo)采購(gòu)變?yōu)榉?wù)于招標(biāo)采購(gòu)，屆時(shí)的采購(gòu)主體將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其采購(gòu)聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)從計(jì)劃手段向市場(chǎng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

單獨(dú)設(shè)立 經(jīng)辦模式有待明確

醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的一部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一部分。醫(yī)保不是對(duì)參保人直接支付現(xiàn)金，而是購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。

單獨(dú)設(shè)立國(guó)家醫(yī)療保障局，由國(guó)務(wù)院直接管理，有利于全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善。同時(shí)，也不會(huì)弱化醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)體系、社會(huì)救助體系的關(guān)聯(lián)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)等在籌資上的關(guān)聯(lián)仍然緊密，醫(yī)療救助對(duì)象的界定和“低保”認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)仍然高度相關(guān)。醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生體系的關(guān)系更不必說(shuō)，醫(yī)保購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，在健康中國(guó)背景下還可能購(gòu)買健康管理等健康服務(wù)；DRGs的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，則既是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)學(xué)分組和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保有宏觀和微觀兩個(gè)層面，宏觀層面的問(wèn)題是誰(shuí)來(lái)主管，微觀層面的問(wèn)題是誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦。從委托代理關(guān)系來(lái)看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政府“三方四角”關(guān)系中，供方處于絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)地位，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所有行為的目的都是為了減少信息不對(duì)稱，矯正市場(chǎng)失靈。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。

此次改革方案并未提及醫(yī)保的經(jīng)辦管理模式。我們面臨的選擇是單一保險(xiǎn)人體制或者多元保險(xiǎn)人體制，二者各有利弊。單一保險(xiǎn)人體制的談判和購(gòu)買能力更強(qiáng)，多元保險(xiǎn)人體制更看重經(jīng)辦主體之間的競(jìng)爭(zhēng)和參保人的選擇權(quán)。目前，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦主體的現(xiàn)狀是多元的、非競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)，參保人基本無(wú)選擇權(quán)；商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量可以參與大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦，但是參與度并不高。而且，當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平和能力都亟待提高。因此，下一步需要科學(xué)評(píng)估、審慎權(quán)衡，作出適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保經(jīng)辦模式選擇。

協(xié)同聯(lián)動(dòng) 除了組織保障更需合力推進(jìn)

組建國(guó)家醫(yī)療保障局為充分發(fā)揮醫(yī)保制度的綜合功能提供了組織保障，但協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革仍需多方努力。比如，在醫(yī)保支付方式“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院要追求成本最小化，但如果醫(yī)生的薪酬機(jī)制依然與個(gè)人及所在科室的創(chuàng)收額度掛鉤，會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)層面關(guān)注藥品價(jià)格和服務(wù)成本問(wèn)題，但醫(yī)生層面依然沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)、沒(méi)有產(chǎn)生節(jié)約成本的內(nèi)在動(dòng)力。

同時(shí)，灰色收入、回扣機(jī)制依然存在，放大了醫(yī)生個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)藥企業(yè)銷售目標(biāo)的一致性以及醫(yī)生利益與醫(yī)院利益的矛盾，從而難以真正調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為的轉(zhuǎn)變。

另外，醫(yī)保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫(yī)院具備內(nèi)部人事管理、科室設(shè)置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行等微觀層面的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)，這也正是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內(nèi)涵之一，但目前仍處于探索階段，還未形成實(shí)際成效。

因此，建立國(guó)家醫(yī)療保障局只是邁出了第一步，后續(xù)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)改革仍需要多方合力推進(jìn)。