有實踐經驗 更有提煉升華

文／應亞珍 蔡麗婷

在醫藥衛生體制改革的大背景下，把“藥、價、保”職能整合到國家醫療保障局，旨在強力推動“三醫聯動”改革，體現出了政府對公眾健康問題的高度重視，是對醫療保險制度內在規律的進一步認識，也是我國醫療保障制度建設的歷史轉折點和新起點。

先行先試地區探索“三醫聯動”

三明和福建在醫保體制改革中先行先試，為本次機構改革積累了實踐經驗。三明市和福建省醫保體制改革后的主要舉措包括：實行藥品聯合限價采購，切斷流通利益鏈條。三明市由各級醫院上報藥品目錄，同時參考醫保目錄進行篩選，形成藥招目錄（醫院臨床急需的特殊藥品允許醫院備案采購），并接受社會監督，從源頭上遏制“帶金銷售”“帶金開藥”行為。同時，聯合寧波、珠海等全國13個省的19個地市、31個縣，建立跨地區藥品采購“三明聯盟”，嚴格按照“一品兩規”“兩票制”“三通用”（按通用名、通用劑型、通用規格）的原則進行招采。

2011年～2017年22家醫院醫藥總費用變化趨勢情況

在此基礎上，福建省實行以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購：以醫保支付結算價為手段分類對藥品進行限價。建立“超支自付、結余留用”激勵機制，確定藥品的最高銷售限價后，超出部分醫院自付，結余部分醫院留用，發揮醫院采購主體作用，激發節約開支的內生動力。建立采購、配送、結算一體化的平臺，鼓勵藥品配送集團化，生產企業在同一片區只能指定一家配送企業，明確配送責任，確保配送到位。此外，由醫保經辦部門先行代醫療機構進行陽光結算貨款，解決長期以來醫院、藥品供應商、醫保部門之間存在的“三角債”問題。

2017年福建省醫保基金運行情況表

在“治藥”的基礎上，騰出空間調整醫療服務價格。從2013年2月起，三明市所有公立醫院實行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。同時，建立價格補償機制，2012年～2016年間先后6次調整醫療服務價格，為醫務人員薪酬合理增長提供了資金來源。2017年下半年，福建省利用省級基金結余盤子增大以及醫院控費的空間，進行了4次價格調整轉換，省級醫療項目調整金額達5億元，醫保全額跟進，沒有增加百姓負擔，醫務人員薪酬水平提高，達到社會平均工資的3倍～4倍。

實行醫保監管，約束和規范醫療行為。啟用醫保在線監控審核系統，運用健康大數據，對醫保定點醫療機構實行在線監控，促進醫療行為回歸醫學本質。建立了全省統一的醫保醫師代碼庫信息系統，對全省定點醫療機構、科室、醫師進行全省聯網管理，實現醫保醫師實名制管理和結算，醫保醫師的診療處方行為可追溯，對發現存在“大處方”“大檢查”“大化驗”等過度醫療的醫師，取消其醫保處方權。開展醫保稽查稽核，2017年省醫保辦組織省醫療保障基金管理中心開展了兩次醫保專項稽核。全省依據定點協議處理定點醫療機構282家、定點社會藥店94家，追回醫保基金4127萬元。

此外，三明市所有公立醫療機構從2018年1月1日起全部實行C-DRG收付費。福建省也先后分兩批共推開159個按病種收付費改革病種。

基金運行平穩 百姓負擔減輕

通過多種措施，福建醫保體制改革初見成效，以三明為例，醫保基金扭虧為贏，老百姓就醫經濟負擔明顯減輕。首先，醫保統籌基金不再超支。三明市城鎮職工醫保贍養比逐年下降，從2011年的2.06∶1下降到2017年的1.56∶1。醫保基金從改革前虧空近2億元的狀況，2017年結余14931萬元。同期，城鄉居民醫保基金也運行平穩，結余7348萬元。從福建省來看，2017年醫保基金結余為88.60億元，結余率為18.99%。

同時，醫保報銷水平提高，病人就醫經濟負擔減輕。由于醫藥費用增長速度得到了有效控制，隨著醫保基金籌資規模的逐步提高，三明市城鎮職工與城鄉居民醫保病人住院自付費用比改革前略顯下降。自付費用占比總體呈下降趨勢，與全國絕大多數地區形成明顯對比。

2013年～2017年間，累計改革紅利約50億元。

三明市22家縣級以上公立醫院醫保報銷情況表

遵從內在規律 兼顧特殊屬性

三明和福建對醫保制度整合的探索，奏響了全國改革的序曲。此次機構改革肩負著醫保制度建設和完善的歷史任務，從體制機制和工作流程上實現“三醫聯動”；有利于推進醫保支付方式改革和統一監管，實現監管經辦的規范化、科學化、精細化，提升監管意識和能力，順應醫保體制建設進程和醫保制度內在運行規律。

本次機構改革后，政府對醫療衛生服務和醫療保障的兩條責任主線分別落在國家衛生健康委員會和國家醫療保障局，兩部門協同承擔公眾健康權益的保障。一方面，國家衛生健康委員會提供方便可及的醫療衛生服務，更好地維護全人群、全生命周期的健康權益，有利于政府更好地履行健康服務及管理責任；另一方面，國家醫療保障局從醫保基金安全有效出發，配合分級診療制度的實施，提高人群健康的公平性和可及性。

可以說，我國醫保制度運行將更加遵從醫療服務內在規律，從醫保基金管理的特殊性出發，進行制度建設、政策設計和管理，促使醫療機構補償機制更加完善、為醫保的正常運行和良性發展提供良好的外部環境。下一步，建議由政府一位主管領導統籌分管國家衛生健康委員會和國家醫療保障局，以更好的促進“三醫聯動”改革，履行政府健康服務和管理責任。

還應明確醫保盡快實現地市級統籌。基于各地在醫保基金負擔、醫療服務能力和醫保政策上存在的差異，以地市為單位實行醫保基金統籌，規模適宜，科學合理。同時，要切實提升醫保政策和監管能力，加強管理人才隊伍建設。醫療保障涉及多學科專業領域，其職責的履行，需要強大的人才隊伍支撐。提高人才的政策制定和管理能力，是當前改革面臨的一大挑戰。此外，要利用信息化、大數據等先進技術手段優化醫保服務、強化醫保監管，以充分發揮新體制優勢，更好地實現醫保職責發揮。