取消以藥補醫意味著全新開始

今年的政府工作報告中，李克強總理在部署2018年工作時提出，要深化公立醫院綜合改革，協同推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量，下大力氣解決群眾看病就醫難題。2017年，公立醫院全面取消藥品加成，實現以藥補醫機制的歷史性終結。今年，公立醫院綜合改革該如何鞏固已有成果，進一步探索現代醫院管理之路？由《中國衛生》雜志社和《健康報》社聯合舉辦的“兩會精英匯”，邀請部分全國人大代表和政協委員，圍繞公立醫院綜合改革實施路徑，各抒己見、建言獻策。

履行四大辦醫責任

全國政協委員、寧夏回族自治區政協副主席、衛生計生委主任馬秀珍

現代醫院管理制度是5項中國特色基本醫療衛生制度之一，也是公立醫院綜合改革目標之一。要構建現代醫院管理制度，政府要切實履行好四大辦醫責任，即領導責任、管理責任、保障責任和監管責任。要落實好這些責任，需要建立“四大機制”，即建立協調、統一、高效的政府辦醫體制、建立科學合理的評價考核機制、建立合理的價格動態調整機制和人事薪酬制度。

現代醫院管理制度還離不開“兩個支撐”，一是人才，二是互聯網和大數據。要成立衛生計生部門、醫保部門和食品藥品監管部門的聯合領導小組，推動醫療專業數據、部門管理數據、服務機構業務數據和互聯網數據的互聯互通和集成應用，打破數據壁壘，促進價值倍增。同時，還應開展家庭醫生線上線下連續性服務。推動就醫服務全流程電子化，實現城市居民預約、繳費、查詢等線上就醫服務。將遠程醫療、線上服務等項目納入醫保，推廣就醫快捷支付，通過提升大數據應用能級，提高老百姓的獲得感。

綜合改革必須綜合施策

全國人大代表、甘肅省衛生計生委主任郭玉芬

2017年，公立醫院綜合改革邁出了一大步，但這一歷史性變革只是撬動了公立醫院改革的冰山一角。5項中國特色基本醫療衛生制度既相互制約，又相互促進，一個解決不好其他的都解決不好，因此，公立醫院綜合改革必須綜合施策。

建立現代醫院管理制度目前面臨著管理、經營理念、績效考核、評價機制等綜合協調問題。如何落實習近平總書記提出的“兩個允許”，是建立現代醫院管理制度的關鍵之一。

此外，公立醫院的收入主要來自醫保基金、患者自付和政府補貼。由于患者自付比例和政府補貼相對固定，所以，公立醫院改革的核心之一就是如何利用醫保杠桿規范醫療行為。醫保杠桿的兩端一端撬動患者、一端撬動醫務人員，通過利用醫保基金的力量，改變患者就醫習慣和醫務人員的診療行為，倒逼醫務人員提升服務能力。再加上薪酬、編制改革的推進，就可以逐漸實現改革的整體性、系統性、協同性。

抓住人才培養這個支點

全國人大代表、河南省衛生計生委主任闞全程

對于公立醫院，特別是基層的公立醫院，河南省的關鍵舉措之一就是通過加強人才培養，為綜合改革提供支撐。一方面，河南制定了人才培養“369”計劃，即用6年時間、9種辦法提升基層的人才培養質量。

目前，河南省每家鄉鎮衛生院有一名本科學歷的醫生，全省鄉村醫生全部進行免費培訓。另一方面，河南省計劃在今年開展人才等額對調工作，即縣級醫療衛生機構派5名醫生到省級醫療衛生機構學習，省級醫療衛生機構再派5名醫生到縣級醫療衛生機構工作，縣、鄉兩級也采取同樣的方法。通過這樣的工作機制，不僅可以提升基層醫學人才的整體質量，還可以將上級公立醫院的改革理念、實際方法以及先進的醫院管理制度傳遞下去，從而實現全省公立醫院綜合改革在各級醫療衛生機構之間有效銜接。

找準公立醫院利益興奮點

全國政協委員、云南省衛生計生委主任楊洋

公立醫院改革正處于一個重大的轉折關口。從供給側結構性改革的角度來說，面對新的經濟形勢，需要培育發展經濟新動能。這個新動能，很有可能就是健康醫療服務市場。面對這樣的經濟發展新形勢，對于公立醫院來說，將是一個巨大的挑戰。這意味著，公立醫院不可能長期壟斷市場，醫保基金、家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務等政策資源不會全部掌握在公立醫院手中。

公立醫院綜合改革的關鍵是如何將醫院發展好，并提供更好的醫療服務。要實現這一目標，就必須理順醫院和政府的關系，實現醫院管理者和政府相關部門向著同一個方向共同努力。必須把公立醫院的積極性調動起來，找準公立醫院的利益興奮點，引導公立醫院沿著政府確定的方向前行。

嵌合型醫聯體為民族地區“造血”

全國人大代表、四川大學華西醫院院長李為民

現階段，無論是分級診療制度的實施、健康中國建設的實現，還是精準健康扶貧任務的完成，都存在一個制約因素——基層服務能力偏弱，在民族地區這一現象尤為突出。國家和地方都做了很多努力下沉優質醫療資源，對解決民族地區的人才問題起到了一定的緩解作用。但現階段的工作主要還是“輸血”，建議發展醫聯體建設的另外一種類型——嵌合型醫聯體，為民族地區“造血”。

“嵌”就是把三級醫院的管理、醫療、人才、技術等嵌入民族地區的縣級醫院；“合”就是三級醫院和縣級醫院協同發展。嵌合型醫聯體應實現4個統一，即統一管理、統一薪酬體系、統一人力資源調配、統一醫療業務管理。同時，應建立兩個激勵機制，激勵優秀的、經過規范化培訓的骨干醫師到民族地區長期工作，激勵三級醫院的優秀人才、專家級醫生自愿到民族地區坐診。

用醫學創新引導分級診療

全國政協委員、中國科學院院士、復旦大學生物醫學研究院院長、上海市心血管病研究所所長葛均波

醫改的力度非常大，成效也很顯著，但老百姓對于醫療服務還不是非常滿意。其中，很大一部分原因在于基層醫療衛生機構服務能力不強，家庭醫生或者全科醫生制度還沒有完全建立起來，導致基層患者還是首選大醫院。對此，我提交了一個利用醫學創新促進基層醫療發展的提案。

在醫學臨床中，一些簡單機器人診斷疾病、識別疾病的能力已經超過高年資主治醫師。在提升基層醫療服務能力方面，比起培養醫生，普及簡單機器人可能效果會更快一些。

具體做法是：先把大醫院、好醫生的思想輸入給人工智能機器人，機器人再通過主動學習提高自身水平。診斷病人時，機器人會輸入并分析病人所有的信息，再提醒醫生考慮某個方向的疾病、哪個治療環節需要改進，以此來縮短就診過程。對于復雜疾病，機器人還會提議是否轉診到上級醫院進行更好的治療。

遠程會診要激發醫務人員動力

全國人大代表、吉林大學第一醫院院長華樹成

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，屬于醫改的“大頭”，公立醫院改革的好不好，直接關乎醫改成敗。在實踐過程中，我個人比較關注3個問題。

首先，全國公立醫院全部取消藥品加成后，公立醫院尤其是臨床藥劑科必然要面對相關補償問題。

其次，是基層醫學人才的培養和穩定問題。希望國家盡快出臺相關政策，在激勵現有醫學人才下沉基層的同時，明晰醫學后備人才的職業規劃，讓醫學生有動力留在基層，進而充實基層人才隊伍。

此外，關于遠程會診，要想長期持續下去，就必須解決參與遠程會診的醫生待遇補償問題。只有遠程會診的收費和參與遠程會診的上下級醫院醫生的待遇補償問題解決了，醫務人員才有動力參與，遠程會診才能發揮更大作用。

重點專科建設就像滾雪球

全國人大代表、南昌大學第一附屬醫院院長張偉

目前，醫聯體建設在整體制度和內部機制等方面都有需要完善之處。其核心在于不僅要防止醫聯體建設變成“跑馬圈地”，也要避免醫聯體內部大小醫院根據親疏關系進行利益輸送。要解決好這些問題，就需要從頂層設計層面，加以規范。

此外，應盡快實現包括電子病歷在內的醫療服務信息的互聯互通。因為要實現醫療信息化，僅靠一家公立醫院或者幾個醫聯體的努力難以實現，必須上升到政府層面、統籌規劃。

同時，對于公立醫院綜合改革，政府應加大投入，再多推出一些普惠的項目，支持大型公立醫院發展重點專科。

建議國家對于重點專科的支持要有一定的連續性和持續性，因為學科建設就像滾雪球，只有有了前面的基礎，才能越滾越大、越做越強，進而讓三級甲等醫院更好地回歸其履行好急危重癥患者治療的職責定位。

政府投入要制度化

全國人大代表、江蘇省揚州市政協副主席、揚州市公立醫院管理委員會副主任、蘇北人民醫院醫療集團理事長王靜成

去年下半年，國務院辦公廳制定印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，明確了建設現代醫院管理制度的三大框架要求。目前，我國已有一些醫院建立了相對健全的內部管理制度，應該將他們的經驗廣泛傳播。同時，業界應在這些先行者的工作基礎上，盡快建立起一整套完善的醫院管理制度體系，并在全國分地域開展試點。相對于“練內功”的急迫，醫院外部的一些管理措施和創新探索，則應在認準方向的前提下，穩步推進。

今年的政府工作報告中提出，要深化公立醫院綜合改革，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革。我建議，應該再加上一點，就是“投入補償”。在全面取消公立醫院藥品加成的背景下，應力爭將政府對公立醫院的投入補償責任形成文件和制度。

瞄準兒科醫療發展短板

全國人大代表、河南省兒童醫院院長周崇臣

近年來，從國家層面對兒童醫療發展與改革提出了很多好政策，導向非常清晰。不過，在具體落實過程中，由于涉及部門多、協調難度大，導致像兒科醫務人員薪酬待遇和醫療服務價格調整等業內反應特別強烈的問題，很多地方都還沒有調整到位。因此，除了完善頂層設計，還應進一步完善具體辦法和舉措。

我國醫療衛生體系真正的短板在基層。根據國家層面的規劃，要逐步構建四級兒科醫療服務體系，其中不管是國家兒科中心、省級兒童醫院還是地市級兒童醫院，目前都基本能夠滿足自身發展需求，但縣級醫院特別是貧困地區的縣級醫院兒科醫療服務能力還較低。

從運行情況看，目前縣級醫院服務能力不強的主要原因還在于缺人。要根本解決基層醫療衛生機構服務能力相對不足的問題，根據縣級醫院的實際需求進行訂單式培養是一個好辦法。

既盡力而為又量力而行

第十三屆全國人大代表、邢臺市人民醫院院長陳樹波

要建立起現代醫院管理制度，相關管理部門在頂層設計的基礎上，還應進一步明確指導原則。同時，落實政府責任是一個難題，尚需一些剛性約束。如藥品零加成后，各級政府到底應該補償多少，必須有一個硬性規定，并且要給出一個明確的落實時間點。

另一個難點就是醫保制度的聯動。當前，醫保基金存有大量結余，但這些結余主要在發達省份。在結余不足的地區，醫保部門關注的問題往往都是如何確保基金不穿底。在基本醫保制度逐步實現即時結報的總體要求下，醫保部門大多規定了患者只需支付自費部分，但是醫保給醫院的回款時間卻沒有進行明確規定。這些回款日積月累將會給醫院造成巨大的資金壓力。

此外，要建立現代醫院管理制度，政府補償、物價和醫保部門的聯動一個都不能少。對于推進公立醫院綜合改革，一定要相信公立醫院這支隊伍。