即墨 醫共體讓基層不“寂寞”

文／本刊記者 寧艷陽

在山東省青島市即墨區移風店鎮道頭村衛生室里，村民們有的在護士指導下測量血壓，有的在輸液、候診。村醫和護士有序而緊張地忙碌著。然而，就在不久前，這個衛生室只有一名村醫，村民們有個頭疼腦熱往往會直接去鄉鎮衛生院甚至區醫院看病。自2016年6月起，即墨區衛生計生委部署成立縣域醫共體以后，基層醫療衛生機構逐漸恢復了“生氣”。

“把衛生院給了區人民醫院”

“經過一輪標準化建設，全區的鄉鎮衛生院和村衛生室硬件條件都得到了極大的改善。但是樓建好了、設備有了，卻沒有病人。”2015年3月，剛上任的即墨區衛生計生局局長楊巖來到面貌一新的移風店鎮衛生院，看到的卻是蕭條的門診大廳和冷清的住院病房。經了解，她得知全區的基層醫療衛生機構都存在這樣的問題。于是，她決定從移風店鎮衛生院做起，改變基層醫療衛生機構這種“門庭冷落”的狀況。

2015年5月，即墨區人民醫院和移風店鎮衛生院組建起緊密型醫療聯合體，實行人、財、物的一體化管理，建立起分級診療、雙向轉診機制。用楊巖的話說，就是“把衛生院給了區人民醫院”。

在一體化管理的過程中，人力資源如何打通尤為關鍵。2015年的移風店鎮衛生院編內職工73人、合同制職工13人，雖然數量看起來可以支撐服務，但是中高級職稱人員太少、年齡普遍偏大、技術水平和管理水平相對低下，滿足不了當地老百姓常見病、多發病的診療需求。對此，區人民醫院下派了包括管理、醫務、內科、口腔科和護理在內的5位骨干醫務人員，全日制在移風店鎮衛生院工作。

區人民醫院副院長潘延涌告訴記者，區人民醫院人力資源部副主任下派后任衛生院的管理副院長，以便把優質的管理思路灌輸、執行下去；醫務科副主任任業務副院長，可以全面掌控衛生院的醫療、護理等質量；保健科副主任接觸的病例多，處理的疾病繁雜，到了衛生院負責內科剛好能夠發揮他的特質；口腔科副主任下派后能夠幫助當地提升整體口腔疾病治療水平，同時協助完成即墨區為65歲以上低保老人免費換牙的民心工程；護士長下派后通過護理培訓、強化操作、定期考核，可以提升衛生院的整體護理水平和院感控制能力。

下派后，這些人員的工資由基本工資和績效工資兩部分組成，基本工資由原單位發放，保持不變；績效工資方面，原單位和現單位都出一部分，整體來講比以前有所增長。同時，移風店鎮衛生院定期向區人民醫院上派醫務人員接受培訓，兩年多來，共有內科、外科等專業的10多位人員完成上派學習。

經過兩年多的探索，移風店鎮衛生院的疾病診斷能力得到了明顯提升。數據顯示，2017年，該院門診量為5.5萬人次，住院量為1682人次，同改革前相比，分別增長了41%、78%。一位患者告訴記者，“有的時候當天都住不進去，還得預約。”

三級醫療機構有了“直通車”

除了鄉鎮衛生院外，更基層的村衛生室的問題也不少。一方面，已有的村衛生室破舊、硬件設施落后；另一方面，鄉村醫生隊伍水平層次不齊、診斷能力有限。對此，即墨區衛生計生局規劃，從2016年起，分3年建設100處村級中心衛生室，區財政每處投入10萬元，同時促使鎮級醫療資源下沉到村級，并由鄉鎮衛生院作為科室進行管理，實行行政、人員、業務、財務“四統一”。

作為改革最前線的移風店鎮衛生院，第一個開始探索衛生院托管村衛生室模式。2016年6月，道頭村衛生室正式納入該院的管理范圍，該院副院長宋強成了道頭村衛生室的負責人，由他和原來的鄉村醫生陳正臻以及衛生院下派的一名護士共3人組成了全新的服務團隊。陳正臻負責全天候問診，宋強和護士每天固定時間來坐班看診，3人的基本工資和績效工資按照衛生院統一規定發放。

在衛生院的幫助下，村衛生室還和區人民醫院建立起合作轉診關系，區人民醫院每周中間的兩天會安排專家到衛生室坐診。運行一年多后，道頭村衛生室的患者多了起來，日均門診量為35人次，同改革前相比增長了20%。

“事實證明，區人民醫院—移風店鎮衛生院—道頭村衛生室層層托管的模式是成功的。”楊巖認為，借助整個即墨區衛生計生信息化建設，這三級醫療機構實現了電子病歷、健康檔案、影像、檢查檢驗等互通互聯，進而保障了托管體系中各級醫療機構的同質化診療，不僅讓老百姓就近享受到優質醫療服務，又讓基層看病能力得到了提升。

醫保付費改革讓醫共體更緊密

2017年10月，移風店鎮模式在整個即墨區得以推廣。即墨區分別成立了由區人民醫院和區中醫院牽頭的兩個縱向聯合的緊密型醫共體，區人民醫院分別與17家衛生院、70個中心衛生室；區中醫院分別與8家衛生院、30個中心衛生室建立合作關系。醫共體內，人、財、物根據均衡發展需求自主調配，牽頭單位對醫共體內的醫療、科研、公共衛生等工作實行統一規劃管理。

“醫共體內，領導的選拔任用和醫保收付費機制非常重要。”楊巖告訴記者，為此，即墨區衛生計生局明確提出，醫共體內所有股級干部的任免由區人民醫院、區中醫院提出意見，報衛生計生局審批，需要報人社局備案的，由衛生計生局統一報備。

此外，醫共體內推行“醫保按人頭總額預付”，并實行“區域醫療包干、超支分擔、結余獎勵”的管理制度。對于每個醫共體，區域內醫保年度籌資總額的90%交由牽頭醫院統籌管理，醫共體內部分配辦法自行確定。此方案剛剛公布，醫共體內有人就坐不住了：“聽起來是把錢給了我們，但居民習慣了到青島市、濟南市甚至省外看病，這些異地就醫的合規費用也要從我們拿到的醫保總額中出，我們管不了老百姓的腿，很容易出現醫保超支問題。

對此，楊巖認為，只要家庭醫生都簽約了，大醫院的專家資源都下來了，老百姓就不會到外面去了。潘延涌也認為，“今后醫院的工作重點要轉為疾病治療的全程管理。如果沒得病的管理好了，得了病的治療好了，治療后的跟蹤管理得當，閉環型的健康管理就做起來了，住院的自然就少了，費用也就降下來了。”

即墨區醫共體醫保費用的分配還有個特點：一個醫共體結余或超支的醫保資金總額，要與另一方醫共體按照6∶4的比例分配或承擔。對于這一點，楊巖說，目的有兩個，一是保護居民自由看病的選擇權利，不被醫共體的劃分所限制；二是讓兩個醫共體相互制約，避免惡性競爭和過度醫療的情況出現。

在發展縣域醫共體的同時，即墨區還積極引進優質醫療資源，形成“上聯三級醫院，下聯鎮衛生院、中心村衛生室”的模式，增強整體的縣域治療能力。該區爭取與北京兒童醫院、解放軍總醫院等8家三甲醫院建立合作關系，邀請大醫院專家定期坐診，群眾不出區就可享受國內知名醫院專家服務。2017年，青島市級及市級以上專家來即墨坐診465人次，專家門診接診4937人次，專家查房262次，帶教340人次，授課107次。

即墨區還正在探索三級醫院與一級、二級醫院的緊密型協作。目前，四川大學華西醫院和即墨區人民政府已經正式簽約新建25萬平方米的綜合性三甲醫院，屆時華西醫院將整體托管區人民醫院。隨著山東大學分校落戶即墨，山東大學齊魯醫院也將整體托管鰲山鎮衛生院。

下派的人從哪里來

根據即墨醫聯體建設方案，牽頭醫院要向其醫共體內的每家鄉鎮衛生院平均派駐5人，鄉鎮衛生院要向每個中心村衛生室平均派駐2人。如此一來，全區需要向基層醫療衛生機構共計下派115人。這些人從哪里來？即墨區的辦法是通過對公立醫院實行編制備案制管理，在區人民醫院和區中醫院招錄一批研究生，用以補充下派到鄉鎮衛生院的醫務人員，衛生院醫生成熟后再去幫扶村衛生室，下派人員實行輪轉制。為此，參照基層醫療衛生機構財政補償標準，區衛生計生局申請到500萬元的資金，用于統籌補助下派人員的薪酬。

潘延涌表示，一下子確實派不出那么多人。所以，區人民醫院想出了“抱團式發展”思路，不搞大而全，而是專科化。將17家鄉鎮衛生院按照地理位置和服務人口劃分成幾個區域，每個區域內按照各家衛生院原有特點和實際情況重點發展1個～2個學科。

相較之下，衛生院向村衛生室派人顯得更為困難。按照要求，移風店鎮衛生院要往下轄的村衛生室下派12個人，對于原本人力就捉襟見肘的衛生院來說，勢必會影響到本院的工作。對此，移風店鎮衛生院副院長仇延說，有些村莊患者流量少，加上有鄉村醫生服務。針對這種情況，可以考慮實行彈性的派人機制，比如衛生院上午比較忙，衛生院醫生就集中在上午服務病人，下午再到衛生室服務，從而避免了人力浪費。

目前，即墨區醫共體建設的整體思路和政策框架已經搭建起來。楊巖說，下一步，即墨致力于實現以疾病為中心向以健康為中心轉變，優質醫療資源的逐級下沉和一體化整合性服務體系的建立。