厘清差別 探索目錄外補償

文／董朝暉

目前，重大疾病保障主要分3種：通過政府遴選疾病病種給予優先保障，這種做法可以選擇對重大疾病給予保障，但容易導致不公；當患者的費用超過一定水平時給予相應保障，這一方法雖然便于管理，但容易出現超支問題；若家庭疾病支出超過了家庭的支付和承受能力時，給予救助。這一方法能做到精準保障，但需要準確的家庭收入調查，管理成本較高。

我國大病保險的制度設計綜合以上思路，是在自付費用超過一定水平后給予報銷，同時，通過遴選，主要對性價比好的高價藥優先進行保障，而非對疾病進行優先保障。

商業保險公司經辦形式多樣

當前，我國大病保險主要以社會保險為主，個人承擔費用超過一定水平后，采取二次補償的保障方式，并主要實行委托保險公司管理的做法。其籌資主要來自基本醫療保險，采取強制參保措施。值得注意的是，大約有1/3的統籌地區在原有基本醫保的基礎上進行了突破，通過談判或目錄擴張，把基本醫保目錄之外的藥品、耗材或診療方式納入了報銷范圍。

大病保險的一大特點是，從起步之初就主要由商業保險公司承辦。商業公司的成本彌補，主要有3種方式：由社保基金劃出一部分管理費；管理費單獨列支；商保公司不承擔基金風險，額外收取管理服務費。

此外，商保公司和社保經辦部門的合作也有3種方式：第一種也是最常見的一種為緊密合作型也就是合署辦公，實行一個窗口、一站式結算。……