厘清差別 探索目錄外補(bǔ)償

文／董朝暉

目前，重大疾病保障主要分3種：通過政府遴選疾病病種給予優(yōu)先保障，這種做法可以選擇對重大疾病給予保障，但容易導(dǎo)致不公；當(dāng)患者的費用超過一定水平時給予相應(yīng)保障，這一方法雖然便于管理，但容易出現(xiàn)超支問題；若家庭疾病支出超過了家庭的支付和承受能力時，給予救助。這一方法能做到精準(zhǔn)保障，但需要準(zhǔn)確的家庭收入調(diào)查，管理成本較高。

我國大病保險的制度設(shè)計綜合以上思路，是在自付費用超過一定水平后給予報銷，同時，通過遴選，主要對性價比好的高價藥優(yōu)先進(jìn)行保障，而非對疾病進(jìn)行優(yōu)先保障。

商業(yè)保險公司經(jīng)辦形式多樣

當(dāng)前，我國大病保險主要以社會保險為主，個人承擔(dān)費用超過一定水平后，采取二次補(bǔ)償?shù)谋Ｕ戏绞剑⒅饕獙嵭形斜ｋU公司管理的做法。其籌資主要來自基本醫(yī)療保險，采取強(qiáng)制參保措施。值得注意的是，大約有1/3的統(tǒng)籌地區(qū)在原有基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上進(jìn)行了突破，通過談判或目錄擴(kuò)張，把基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材或診療方式納入了報銷范圍。

大病保險的一大特點是，從起步之初就主要由商業(yè)保險公司承辦。商業(yè)公司的成本彌補(bǔ)，主要有3種方式：由社保基金劃出一部分管理費；管理費單獨列支；商保公司不承擔(dān)基金風(fēng)險，額外收取管理服務(wù)費。

此外，商保公司和社保經(jīng)辦部門的合作也有3種方式：第一種也是最常見的一種為緊密合作型也就是合署辦公，實行一個窗口、一站式結(jié)算。此外，有些地方設(shè)立大病保險中心，由保險公司運營經(jīng)辦。還有少數(shù)地區(qū)由于各種原因所限，只能分開辦公，患者需先報銷基本醫(yī)保，之后再找商保公司結(jié)算大病保險。

在實踐中發(fā)現(xiàn)，由于基本醫(yī)保設(shè)有封頂線和醫(yī)保目錄限制，醫(yī)療費用越高的患者，其使用的目錄外藥品等費用越高，使得其基本醫(yī)保的報銷比例往往低于平均水平。有了大病保險的額外補(bǔ)償，才使得這部分患者回到甚至略超過平均水平。

明確社會保險屬性

對于大病保險未來的改革和設(shè)計，建議從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)：須注意大病保險在多層次保障體系中的定位問題。對于大病保險的宣傳應(yīng)適度，而不是過度，因為大病保險資金來自于基本醫(yī)保基金，在資金恒定的情況下，整體的醫(yī)保待遇不可能大幅提高。因此，大病保險應(yīng)加大幅度向大病人群傾斜，進(jìn)而實現(xiàn)資金的合理分配，以提升大病保險的保障效能。

同時，大病保險與醫(yī)療救助的關(guān)系應(yīng)進(jìn)一步明確。大病保險屬于社會保險范疇，在有限的資金情況下，不可能完成醫(yī)療救助的責(zé)任，因此大病保險應(yīng)著重保大病，而不是保貧困人口，對貧困人口的醫(yī)療救助，是醫(yī)療救助的職責(zé)。

此外，大病保險的性質(zhì)應(yīng)明確，即便大病保險的基金經(jīng)辦交由商保公司，但只要政府責(zé)任到位，堅持法定強(qiáng)制性，并制定明確的保障待遇，通過規(guī)范的招標(biāo)程序，選定經(jīng)辦管理的公司，大病保險就還是社會保險屬性，并不會因此變成商業(yè)保險。

管理費來源應(yīng)明確

數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)療花費較高的患者，其主要費用負(fù)擔(dān)往往來自于基本醫(yī)保目錄之外。因此，在合規(guī)醫(yī)療費用與創(chuàng)新藥的保障方面，大病保險有必要對大病患者目錄外的費用進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。另外，對臨床必需、不可替代、治療目標(biāo)明確的創(chuàng)新藥，在控制濫用的前提下，大病保險也應(yīng)該適度覆蓋。這樣的制度設(shè)計，既符合效率原則，又符合精準(zhǔn)保障原則。

同時，加強(qiáng)商保公司和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作，對雙方皆有利。因為，通過利用社會保險的經(jīng)辦平臺可以開發(fā)出更加符合公眾需要的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的能力。事實上，現(xiàn)在市場上的商業(yè)健康保險產(chǎn)品之所以品種少、選擇少，主要原因正在于商保和社保的數(shù)據(jù)共享不充分。如果能夠共同開發(fā)，那么醫(yī)療補(bǔ)充保險的設(shè)計將更加合理、互補(bǔ)。

對于大病保險的管理經(jīng)費問題。因為相關(guān)法律明令禁止從醫(yī)保基金中提取管理費，而對于商保公司的經(jīng)辦服務(wù)，社保部門又確需支付一定的管理費。為此，一些地方采取的方式，是由財政支付。但大部分地區(qū)的管理費實際上還是來自于醫(yī)保基金或大病保險基金，因此在專項審計時，很多地方都暴露出相關(guān)問題。所以，建議《社會保險法》在下一步的修訂過程中，應(yīng)針對這一問題給予相應(yīng)考慮。如果社保基金僅用于待遇支付，不能用于管理費用，可以保證醫(yī)保基金安全。但是，如果通過招標(biāo)采購，明確商保公司的管理費用，則可以把原來的隱性成本顯性化，反而更加有利于大病保險基金的管理和安全。

總之，大病保險的完善和發(fā)展實質(zhì)上是對多層次醫(yī)療保障制度的重要探索，需要進(jìn)行三方面探索：首先要優(yōu)化大病保障待遇，防范因病致貧。其次，要探索創(chuàng)新藥保障，促進(jìn)醫(yī)療科學(xué)決策。此外，引入社會保險和商業(yè)保險的合作，進(jìn)一步探索經(jīng)辦體系創(chuàng)新。