既要收支平衡 也要保本微利

文／孫 潔

城鄉居民大病保險作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，是我國社會領域改革的一項重大制度創新。在新時代新機遇的背景下，如何完善這一制度，讓更多患者尤其是貧困人口獲益，如何真正發揮商保公司的精算等專業優勢，尚需頂層設計和創新探索。

可持續健康發展面臨挑戰

大病保險制度聚焦大病患者的高額費用負擔，以避免家庭災難性醫療費用支出為目標，在基本醫保之上對患者的合規醫療費用進行再次補償。大病保險在不額外增加參保人員繳費負擔的情況下，通過從基本醫保基金中劃撥很少量的資金，而后引入商業保險機構進行專業化運營管理。

大病保險制度最早在2009年由廣東省湛江市開始探索實踐。在總結試點經驗的基礎上，2012年，國家發改委等6部委聯合出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，正式在全國范圍內啟動試點。2015年，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，將大病保險制度推向全國。歷經多年發展，目前我國城鄉居民大病保險制度已經全面建立，覆蓋全體城鄉居民超過10億人，成為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。有力緩解因病致貧、因病返貧問題。

當前，大病保險制度發展和運行過程中面臨的主要問題有：籌資機制不完善，籌資水平與保障責任不匹配，制度可持續性面臨挑戰。一方面，大病保險制度缺乏明確、穩定、可持續的籌資機制，國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》僅規定，“從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金”，但對具體的籌資標準或比例、籌資增長機制等缺乏明確要求。另一方面，大病保險目前的籌資水平普遍較低，平均為25元～35元，僅占基本醫?；I資總額的5%左右，與其承擔的保障責任不相匹配，制度可持續性面臨挑戰。

保本微利未能得到落實執行，商業保險公司承辦大病保險虧損比例較大。根據政策要求，政府要建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。但目前，各地政府一般將商業保險機構的成本和盈利空間壓縮在3%以內，甚至更低，難以覆蓋商業保險機構的直接投入成本。長期以往，將會影響到商業保險機構繼續承辦的積極性，對大病保險的可持續健康發展帶來風險。

商業保險機構的專業優勢未能得到有效發揮，參與社會醫療保險經辦管理的深度和廣度有待進一步提高。大病保險以政府購買服務方式委托商業保險機構承辦，主要是為了充分發揮商業保險機構精算、風險管理方面的專業技術優勢。但目前商業保險機構根本難以參與醫療管理，無法有效對醫療機構的醫療行為和醫療費用實現管控，主要原因在于：醫保經辦管理機構和醫療機構以信息安全為由，拒絕開放基本醫保信息系統接口，商業保險機構難以獲取參?；颊叩耐暾t療數據；目前商業保險機構僅參與大病保險的經辦管理工作，在基本醫保領域參與程度仍較低，單單的大病保險費用段的審核難以有效起到控費作用。

構建全人群統一的制度框架

為了進一步完善和發展大病保險制度，建議加強大病保險制度的頂層設計，完善大病保險籌資機制。在國家層面進一步明確大病保險制度的具體籌資標準或比例，建立大病保險費率的動態調整機制，避免出現籌資與保障水平不匹配的情況。按照政府定保障標準、商業保險機構定價格的原則，充分發揮商業保險機構精算作用，對大病保險的籌資與保障水平進行精確測算。

堅持保本微利原則，建立公平對等的雙向調節機制，保障制度持續穩定運行。進一步明確保本微利的含義和具體標準，保障商業保險機構承辦大病保險的各項成本（直接成本+間接成本）和合理利潤，確保承辦工作可持續。同時，建立責權對等、公平可持續的雙向調節機制，對于超過商業保險機構保本微利范疇的結余，商業保險機構要全額或部分返還；因醫保政策調整等帶來的政策性虧損，應由政府全額承擔。

加快推進商業健康保險系統與社保系統的互聯互通，統籌推進“社保+商保”一體化經辦管理，提高醫療風險管控能力。進一步加大政策推動和執行力度，加快推進社保和承辦大病保險商業保險機構的信息系統互聯互通，實現患者參保信息、基本醫保、大病診療信息、費用結算信息等的及時共享，使商業保險機構能夠更好地進行醫療費用審核和風險管控。另外，在支持商業保險機構經辦大病保險的基礎上，同步經辦基本醫療保險、醫療救助以及長期護理保險等，形成“基本醫保+大病保險+民政救助+長期護理+商業保險”的一體化經辦管理，集約經辦管理成本，實現全流程醫療風險管控，提升經辦管理效率和效益。

進一步擴大大病保險覆蓋面，實現大病保險的全民覆蓋。目前，城鄉居民大病保險制度已經基本實現了城鄉居民的全面覆蓋，但廣大城鎮職工主要參與城鎮職工大額補充醫療保險，兩項制度的目的、保障內容相同，但彼此相互分離，在加劇制度不平等的同時，也增加了政府經辦管理成本。建議借鑒廣東等地實踐經驗，加快推進城鄉居民大病保險制度和城鎮職工大額補充醫療保險制度的整合，在保障城鎮職工大額補充醫療保險水平不降低的基礎上，將城鎮職工納入大病保險制度統一管理，構建全人群統一的“基本醫保+大病保險+醫療救助”社會醫療保險制度框架。