公立醫院編制改革：由靜到動

文／吳富起 謝 宇 史真真

我國的公立醫院編制管理制度建立在新中國成立后對醫院管理的現實需求之上。通過編制管理這樣一個政策工具，有助于明確機構任務、控制單位規模、規范機構行為等。這一管理方式在計劃經濟時期控制事業單位規模和經費、統一管理等發揮了重要作用。隨著社會主義市場經濟的深入發展和公立醫院法人治理結構的建立，這種靜態式的管理難以適應各種生產要素流動性增加的現狀，編制管理固有的弊端，比如所有權主體和責任主體的分離、醫院自主權的受限、人才流動受阻等逐漸凸顯，亟須改革。

編制改革不限于“同工不同酬”

自新中國成立以來建立的編制制度路徑依賴十分頑強，加之我國進入經濟發展新常態，衛生領域的財政投入難以實現大幅度增長。因此，減少編制可能會成為經濟新常態下編制改革的方向之一。編制減少或取消之后收入的來源也就成為編制改革的重點和難點。隨著公立醫院改革的全面推進，構建獨立法人治理結構和現代醫院管理制度成為公立醫院改革的核心內容。因此，目前國家的政策導向決定了公立醫院編制改革絕非單純的“同工不同酬”，而是去行政化，增加醫院用人自主權，實現預算制，并向自主化和法人化轉化。

2011年，國務院辦公廳《關于印發分類推進事業單位改革配套文件的通知》指出，公益二類事業單位（提供非營利性醫療服務機構）在制定和完善相關編制標準的前提下，逐步實行機構編制備案制。2014年，中央編辦《關于印發創新事業單位機構編制管理方式意見的通知》提出：“對申請設立面向社會提供公益服務、已制定編制標準的高等院校、公立醫院等公益二類事業單位，實行備案制管理?！?016年10月，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》和2016年11月，由中共中央辦公廳和國務院辦公廳轉發的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中均指出，應落實醫療衛生機構用人自主權，進行編制管理方式改革的探索，逐步實行備案制，以聘用制等方式形成能進能出的靈活用人機制。由此，公立醫院編制改革成為公立醫院體制機制創新的重要方面。

編制改革觸及多方利益

在公立醫院編制的管理流程中，衛生、編制、人社、財政等是其主要的管理部門。衛生部門作為公立醫院的所有者和監管者，根據公立醫院的等級、類型、服務人口、床位和門診量等因素，與編制部門核定公立醫院人員編制總量，人力資源和社會保障部門根據醫院編制情況確定其職稱評審，財政部門則根據編制情況向醫院撥款。

對于衛生行政部門而言，為了更好地實現醫院自主權，應鼓勵公立醫院探索淡化編制各項改革，但這些改革需要其他部門的配合。財政部門關注對公立醫院的財政投入規模的限制，改革編制的前提是提出現行以編制控制預算的替代方式。人社部門更加關注職稱評聘的約束力問題。因此，從編制改革的主導者來看，編制改革取決于這幾方的博弈，同時也取決于編制改革后的替代機制。

人員是其發展和提高競爭力的核心要素，特別是在醫療服務需求急劇增加、醫療服務市場競爭日趨激烈的趨勢下，公立醫院對用人自主權的渴求十分強烈。但是編制在一定程度上束縛了醫院的“手腳”。一方面，出現了“能上不能下”和“能進不能出”的問題；另一方面，對于高層次和緊缺人才的引進也大大受限。因此，目前出現的公立醫院空編和缺編現象就是公立醫院應對該問題的選擇結果。

對于公立醫院而言，無論是增加編制還是改革編制，只要能夠增強用人自主權，都能夠接受。編制改革對于醫務人員來說，能夠消除編制內、外人員的不公平待遇，確立公平的競爭環境，具有積極作用。但對于編制內人員，取消編制改革的措施則可能改變其利益格局，或遭其反對。

抓住綜合改革契機

公立醫院編制改革鑲嵌于事業單位整體編制改革過程中，同時具有自身特點，從目前來看，正遵循著編制審批制—編制備案制—員額管理—取消編制的路徑向前發展。

編制審批制框架下：增加編制。編制審批制延續傳統編制的管理方式。應該說，在編制審批制框架下，增加編制對原有體制突破較小，但因為編制標準落后以及以上各利益相關者的考量，增加編制只能是較為個別或特殊的現象，比如部分地區針對特殊人才設置特崗。

編制備案制：定編定崗不定人。編制備案制淡化編制集中管理，醫院可以根據自身發展和工作需要，確定人員編制，事后報備即可，即“定編定崗不定人”。編制備案制從概念上講醫院核定編制只需事后報備，獲得了較大的用人自主權。但在試點過程中，對編制備案制的理解不同，實施過程仍然是現行的計劃編制，部分地區的備案制甚至變成了“備案制+審批制”。編制盡管不再實行實名，但突出的編制矛盾卻轉移到了醫院。

員額制：定員定崗不定編。員額制是編制部門根據機關工勤崗位工作需要，以行政編制數為基礎，按照配備標準，核定不納入編制管理的工勤人員數量，用人機構自主聘任，財政部門按照核定數量撥付經費，即“定員定崗不定編”，以深圳較早試點實施。應該說，這一種方式是符合公立醫院編制改革的方向的，很多試點地區也采用了這種方式。

取消編制：配套措施的自然結果。無論是編制備案制，還是員額制，最終都是為了取消編制。取消編制的難點是取消之后尋找適宜的載體和機制承擔或分擔編制附著的權利和利益。只有配套措施齊備了，編制的路徑依賴自然就會消除。

在實際操作中，公立醫院編制改革應與公立醫院綜合改革聯動，抓住契機、大膽創新、勇于突破，實現公立醫院用人自主權，構建現代醫院管理制度和法人治理結構。另外，考慮到不同利益相關者的權利，應注意新舊政策的有效銜接，減少改革阻力。同時，應多措并舉、循序漸進改革編制制度。公立醫院編制需要從多個方面予以突破，不僅需要將財政撥款、職稱評聘與編制脫鉤，如改變財政撥款基于床位的方式改為基于服務量的方式，實現“以事定費”和政府購買服務，部分地區試點已有較為成功的經驗；而且需要尋找編制附著權利和利益的替代機制，如將職稱評審和養老保險的社會化。