強基層須理順“落差”

文／劉曉云

各類醫療衛生機構衛生技術人員數

2009年新一輪醫改以來，基層醫療衛生服務既取得了顯著進展，又面臨重大挑戰。相比于城市公立醫院的高速發展，基層醫療衛生機構發展的主要瓶頸是什么，基層要想真正強起來，又該從哪里發力？

總數上升 比值下降

近10年來，醫療衛生機構的醫院總床位數增加了1倍。其中，城市公立醫院平均每年增加8.75%，基層醫療衛生機構平均每年增加6.04%。此外，基層醫療衛生機構衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士的數量10年間的平均年增長率分別為4.25%、3.52%、7.94%，而城市公立醫院三類人員的平均年增長率為7.47%、5.78%和9.86%。

相應地，基層醫療衛生機構的衛生技術人員數在全國總衛生技術人員中所占比例呈下降趨勢。尤其是從2009年以后，下降速度明顯加快。根據衛生人力發展規劃目標“到2020年30萬全科醫生”進行推算，從2017年到2020年，每年需要增加22729名全科醫生才能實現發展目標。

此外，10年來，醫療機構總診療人次數呈現快速增長，平均年增長率為5.94%。其中，城市公立醫院診療人次平均年增長率為7.99%，基層醫療衛生機構平均年增長率為4.49%，基層醫療衛生機構診療人次占比從2007年的62.32%下降至2016年的55.06%。

同期，醫療機構總住院人次數整體呈現出增長趨勢，平均年增長率為9.76%。其中，醫院入院人次平均年增長率為11.68%，遠高于基層醫療衛生機構的4.44%。從2009年開始，基層醫療衛生機構入院人次數基本保持不變。基層醫療衛生機構的入院人次數占比從2007年的28.68%下降至2016年的18.33%。

從收入情況對比來看，財政補助收入在社區衛生中服務中心總收入中所占比例由2007年的9.57%上升到2015年的34.60%，在鄉鎮衛生院總收入中所占比例由23.55%上升到43.98%，財政補助收入占城市公立醫院總收入的比例則維持在7%～8%。平均每家社區衛生服務中心總收入的年增長速度為9.70%，鄉鎮衛生院總收入的年增長速度為6.16%，城市公立醫院的總收入年增長速度則高達12.60%。

激勵機制和經濟政策待調整

近10年間，基層醫療衛生服務的各項指標均有顯著提升，但增長速度明顯低于縣級及以上醫院。因此，城市公立醫院與基層醫療衛生機構之間的差距逐漸拉大。相比之下，鄉鎮衛生院的“落差”比城市社區衛生服務中心更明顯。

隨著城市公立醫院規模不斷擴大，對基層醫療衛生機構的衛生技術人員產生虹吸現象也越來越嚴重。基層難以吸引和保留優秀的衛生技術人員，這是大醫院與基層差距拉大的主要原因之一。

究其原因，激勵機制與經濟政策在一定程度上限制了基層醫療衛生機構的積極性。績效工資制度雖然提高了基層醫務人員的整體工資收入，但存在收入平均化、工作量與收入不對等、激勵效果不明顯等問題。“收支兩條線”管理模式使一些地方的基層醫療衛生機構出現吃“大鍋飯”的現象。

基層醫療衛生機構的基本醫療服務功能的萎縮，導致門診和住院服務數量及業務收入增速放緩。首先，基本公共衛生服務成為基層醫療衛生機構的主要工作，基層衛生人員的主要工作時間用于提供基本公共衛生服務。其次，受各種技術規范的限制以及骨干醫生流失的影響，許多鄉鎮衛生院的一些基本醫療服務功能正在逐漸萎縮。此外，基層實施基本藥物制度后，部分藥物因利潤過低或配送成本過高，企業不愿生產或不愿配送，降低了部分藥物在基層醫療衛生機構的可及性。

醫院、基層醫療衛生機構入院人次數（萬）

財政保障和管理機制都要跟上

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，基層衛生的戰略地位不斷提升，如何讓基層強起來，應該做到有思路，有重點。相關部門應按照公益一類事業單位的財政保障機制，繼續加強對基層醫療衛生的財政投入，尤其要加強對鄉鎮衛生院的投入力度，減小城鄉差別。投入方向要重點向人才隊伍建設傾斜，特別是保障基層衛生人員的工資收入。

在公立醫院薪酬改革時要同步考慮基層薪酬改革，基層衛生人員的收入不能低于上級醫院同年資人員的收入水平。同時，應參照公益二類事業單位的管理機制，給予基層醫療衛生機構適度的財務自主權，鼓勵“多勞多得、優績優酬”，激發基層醫療衛生機構和衛生人員的積極性。對基層醫療衛生機構的績效考核，應避免因經濟激勵而重新出現過度提供醫療服務的現象。此外，應該嚴格執行相關規定，對醫院床位和規模的過快增長加以限制，引導城市公立醫院有序發展，為基層醫療衛生機構的發展創造有利環境。

加快建設緊密型城市醫療聯合體和縣域醫療共同體，鼓勵醫聯體內二級以上醫療機構向基層醫療衛生機構派出專業技術和管理人才，提高基層醫療衛生人員疾病診療能力。基層醫療衛生機構要以簽約服務、分級診療制度建設為契機，進一步轉變服務理念和模式，吸引更多患者利用基層醫療衛生服務。

繼續實施訂單定向醫學生免費培養等措施為農村和基層培養優秀的衛生人才。各地應加大政策落實力度，保障崗位、編制和待遇，提高履約率。鼓勵各地探索實行“縣管鄉用”（縣醫院聘用管理、鄉鎮衛生院使用）的用人管理制度，提高基層醫療衛生服務崗位的吸引力。