改良硝酸甘油直立傾斜試驗對70歲及以上人群血管迷走性暈厥的診斷價值

王煥霞 王伯樂 馮義靜 李帥兵 秦巧云 張 娜 孫汝平 王一萌 廉湘琳 孫 濤 徐金義

(河南省人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450003)

直立傾斜試驗(HUT)廣泛用于診斷及鑒別診斷血管迷走性暈厥(VVS)已近三十年，然而目前尚無試驗方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且不同的方法敏感性及特異性亦不相同〔1〕。常規(guī)硝酸甘油直立傾斜試驗(CNHUT)耗時較長,70歲及以上老年人多體弱多病不能耐受長時間站立，故限制了該方法的應(yīng)用。本文對70歲及以上疑診VVS患者，采用改良硝酸甘油直立傾斜試驗(MNHUT)，明顯縮短了傾斜及試驗總時程，而陽性檢出率與CNHUT無明顯差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2015年10月河南省人民醫(yī)院門診及住院的70歲及以上、至少有過1次暈厥發(fā)作史，疑診VVS的不明原因暈厥患者184例，年齡70～89歲，平均(73.83±4.31)歲。隨機(jī)分為CNHUT組(99例)和MNHUT組(85例)。兩組間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。病例均經(jīng)詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查、常規(guī)及動態(tài)心電圖、超聲心動圖、X線胸片、腦電圖及頭顱CT或磁共振成像(MRI)等檢查排除心源性、腦源性暈厥及頸動脈竇過敏綜合征。試驗前患者簽署知情同意書。

1.2試驗設(shè)備 DT-Ⅰ型電動傾斜床、血壓監(jiān)護(hù)儀、除顫器和心電監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品等。

1.3試驗方法 受檢者檢查前停用影響心血管活性的藥物5個半衰期以上，停用影響自主神經(jīng)功能的藥物及飲食等，空腹4 h以上。

表1 MNHUT組與CNHUT組基線資料比較

1.3.1CNHUT 第一步，基礎(chǔ)傾斜試驗(BHUT)。受試者平臥于傾斜床上休息10 min，束帶固定軀干及膝關(guān)節(jié)，記錄基礎(chǔ)心率、血壓與心電圖。在15 s內(nèi)抬升傾斜床至70°，持續(xù)監(jiān)測并記錄血壓、心率、心電圖及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或體力不支及不能耐受終止試驗，否則完成45 min時程。第二步，硝酸甘油傾斜試驗(NHUT)，BHUT陰性者，平臥位休息5 min后給予硝酸甘油400 μg舌下噴霧，5 min后再抬升傾斜床至70°，持續(xù)監(jiān)測并記錄血壓、心率、心電圖及臨床表現(xiàn)，終止標(biāo)準(zhǔn)同BHUT，否則完成20 min時程。

1.3.2MNHUT法 先做BHUT 10 min，操作步驟、方法、檢測生命指征、終止試驗標(biāo)準(zhǔn)同前。 BHUT陰性者，不放平傾斜床，保持傾斜70°給予硝酸甘油400 μg舌下噴霧，持續(xù)監(jiān)測并記錄血壓、心率、心電圖及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)終止標(biāo)準(zhǔn)，否則完成20 min時程。

1.4HUT結(jié)果判斷 (1)陽性〔2〕：出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀且伴有血壓下降:收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%，和(或)心率減慢:竇性心動過緩(<50次/min)，竇性停搏、一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)≥3 s的心臟停搏。(2)陰性：能完成試驗過程而無陽性癥狀。(3)無結(jié)果：無陽性癥狀，因體力不支或不能耐受未完成試驗時程。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件，組間比較計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1HUT結(jié)果比較 MNHUT與CNHUT組BHUT、NHUT及HUT總陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CNHUT組BHUT無結(jié)果、NHUT無結(jié)果及HUT結(jié)束時總無結(jié)果率均多于MNHUT組(P<0.05)，MNHUT組依從率明顯優(yōu)于CNHUT組(P<0.05 )，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 MNHUT與CNHUT組HUT結(jié)果比較〔n(%)〕

2.2HUT時程比較 MNHUT組BHUT傾斜、總傾斜和試驗總時程均較CNHUT組縮短(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組NHUT傾斜時程一致，均為20 min。見圖1。

圖1 MNHUT與CNHUT組時程比較

3 討 論

研究顯示，暈厥患者中近50%為70歲及以上老年人，70～79歲和80～89歲分別占發(fā)病人數(shù)的25%和22%，其中VVS最常見〔3〕。VVS的主要機(jī)制為Bezold-Jarisch反射〔4〕，即患者直立位時，因重力作用約500～800 ml血液淤滯于腹部及下肢，使回心血量驟減，引起交感神經(jīng)過度激活，左心室過快收縮，興奮心室機(jī)械感受器C纖維，反射性引起迷走神經(jīng)活性過度增強，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降、心率減慢或心臟停搏，誘發(fā)暈厥。老年VVS患者除上述機(jī)制外，尚與自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭,交感神經(jīng)血管舒縮反射功能障礙有關(guān)〔5〕。

薈萃分析顯示BHUT敏感性較差，且陽性率隨年齡增加而降低〔6，7〕。老年患者因自主神經(jīng)活性及反射功能降低，心臟對自主神經(jīng)的反應(yīng)性下降，加之基礎(chǔ)血壓偏高，血壓降至“暈厥程度”需要的時間亦較長，BHUT陽性率更低〔8〕，本研究結(jié)果與此相符。硝酸甘油擴(kuò)張外周血管、增加靜脈血容量，減少回心血量，增強VVS患者Bezold-Jarisch反射的觸發(fā)效應(yīng)，廣泛用于提高HUT敏感性,對于罹患冠心病、高血壓等的老年人尤為實用〔9，10〕，本研究MNHUT、CNHUT組NHUT敏感性均較BHUT明顯提高，與上述文獻(xiàn)報道一致。

然而，常用的CNHUT方法需要BHUT 45 min +NHUT 20 min，共65 min的總傾斜時間和長達(dá)85 min的試驗總時程，對體質(zhì)較弱的老年患者顯然是不適合的，他們可能由于體力不足而不能達(dá)到試驗終點。正如本文發(fā)現(xiàn)，CNHUT組依從性顯著降低。Aerts等〔11〕對平均年齡46歲疑診VVS患者，取消BHUT，抬升傾斜床70°，直接硝酸甘油0.4 mg舌下給藥，傾斜30 min，試驗的敏感性82%、特異性84%，且在傾斜14 min內(nèi)已可達(dá)83%的準(zhǔn)確率；Parry等〔12〕同樣取消BHUT，對一組平均年齡58歲的不明原因暈厥患者，從傾斜試驗開始即給予硝酸甘油800 mg舌下給藥，并保持傾斜70°、最長20 min，結(jié)果陽性率達(dá)65%，并證明對老年患者有較好的安全性和耐受性。上述兩中心的研究均獲得較高敏感性，提高了站立困難的老年患者HUT依從性，卻不能有效排除同樣能導(dǎo)致暈厥發(fā)生的直立性低血壓，存在一定的假陽性結(jié)果。國內(nèi)外流行病學(xué)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，老年人直立性低血壓發(fā)病率達(dá)30%以上，多發(fā)生在由臥位改變?yōu)橹绷⑽? min內(nèi)〔13〕，部分遲發(fā)性發(fā)生在直立后3～10 min〔14〕。本文采用MNHUT，首先行BHUT階段10 min可診斷及排除直立性低血壓，提高真陽性診斷率；硝酸甘油采用在保持傾斜床傾斜70°舌下噴霧，不需再溶解，吸收、起效更快，有效血藥濃度高，有效峰值時間更短〔15〕，保證了藥物激發(fā)機(jī)制的快速充分發(fā)揮。MNHUT組縮短BHUT時間為10 min、傾斜和試驗總時程僅為30 min和40 min，無1例因體力不支或不能耐受終止試驗發(fā)生即無結(jié)果者為零，使試驗的依從率明顯提高，并且真陽性率與CNHUT組無顯著差異。

綜上，MNHUT與CNHUT敏感性一致，但傾斜及試驗總時程大幅縮短，依從率明顯增高，顯著提高了老年患者傾斜試驗的效率和依從性，尤其適用于70歲及以上VVS患者的診斷。