標準序貫分級干預對老年急性心肌梗死患者改善預后及并發癥的影響

蔡桃枝 王曉彥

(無錫市第三人民醫院心內科，江蘇 無錫 214041)

急性心肌梗死是指因缺氧、持續性缺血及冠狀動脈病變造成的嚴重而持久的部分心肌壞死及心肌缺血，大部分患者臨床癥狀表現為急性循環功能障礙、胸痛、胸骨后疼痛等，已成為威脅人類健康的心血管急癥〔1〕。一般患者入院后要求絕對臥床休息，目的在于降低心肌耗氧量〔2〕。標準序貫分級干預通過對心肌梗死患者實施連續性、預見性、進階性的干預措施，有利于實現改善患者預后、節約醫療資源〔3〕。本研究擬分析標準序貫分級干預對老年急性心肌梗死患者預后及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年2月就診于無錫市第三人民醫院的114例老年急性心肌梗死患者，本研究經我院倫理委員會通過。按干預方式分為對照組、干預組各57例。入選標準：(1)肺部X線表示無水腫與肺部瘀血表現；(2)急性生理學及慢性健康評分(APACHE)Ⅱ評分20～30分；(3)患者均知情同意，且臨床資料完整。排除標準：(1)存在左室肥厚患者；(2)存在束支傳導阻滯。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比(n,n=57)

1.2方法 對照組展開心內科治療，嚴格限制探視，叮囑患者臥床休息3～7 d，并落實患者的日常生活照顧。1 w后進行下床活動，2 w后患者可在走廊內進行活動，3 w后可辦理出院手續，若患者病情較為嚴重則可視情況延長患者臥床及住院時間。若患者出現胸痛發作，則在2 d內進食流質飲食及軟食，遵循多餐少量的原則，多食低脂肪、產氣少、低熱量、適量纖維素、清淡、低鹽飲食；給予持續心電監測3～7 d，密切監測患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，并進行記錄，必要時對患者靜脈壓、肺血管壓，預防發生的潛在并發癥；出院前，對患者實施超聲心動圖、24 h動態心電監測，避免發生嚴重心律失常、心肌缺血。觀察組在此基礎上展開標準序貫分級干預：(1)組建研究小組，組員包括重癥醫學醫師(4名)、醫院經驗豐富的心臟超聲專家(1名)、心內科醫師(4名)、冠心病監護病房(CCU)醫師(4名)，參照心肌缺血分級標準對心肌梗死進行分級，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。(2)由主管醫師對所有患者進行評估，評估內容包括循環容量、心臟功能、心臟缺血分級、干預計劃等，并制定標準方案。(3)由研究小組對計劃實施審核，并于每日進行查房與會診，對患者心臟功能進行評估，并根據評估結果決定標準序貫分級干預。(4)分級干預措施。①Ⅰ級(無ST段抬高，缺血為T波對稱性高聳)：叮囑患者進行臥床休息；持續給予鼻導管吸氧；定時對患者病情變化進行觀察，指導其進食易消化且富含纖維的食物。②Ⅱ級(QRS波形無變化，ST段抬高)：指導患者絕對臥床休息；對家屬探視次數進行限制；持續給予鼻導管吸氧；入住CCU病房后對患者實施特級照護，并對患者血氧飽和度、胸悶、血壓、心率、胸痛、血氣分析值等臨床體征及癥狀進行密切觀察；每日早晚對患者進行間斷無創正壓通氣，4 h/次；呼吸機參數：將支持壓力控制在6～8 cmH2O，氧濃度設置為45%，呼吸模式設置為持續氣道正壓通氣，并于通氣期間以2次/d的頻率進行查血氣，按照結果對呼吸機相關參數進行調整，并觀察患者是否存在心律失常、胸悶、肺部干濕啰音等情況。③Ⅲ級(ST段抬高，且QRS波終末不扭曲常伴隨S波消失及R波升高)：限制家屬探視；入住CCU后，實施特級照護；給予患者富含纖維素、高蛋白等飲食；實施持續無創壓同氣，將模式設置為持續氣道正壓通氣，呼氣末正壓設置為4 cmH2O，支持壓力設置為8 cmH2O，每隔10 min增加1次壓力支持，2 cmH2O/次，直至胸悶癥狀得到好轉，將呼氣末正壓增加至10 cmH2O，病情穩定后降低壓力。干預期間，對患者進行心理疏導，以減輕其心理壓力，舒緩焦慮、顧忌等不良情緒。

1.3觀察指標 APACHEⅡ評分：包括慢性健康評分、年齡評分、急性生理評分，理論最高值為71分〔4〕；并統計兩組有創機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率。記錄兩組室速或室顫、室早、竇性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯等發生情況。觀察兩組干預期間壓力性潰瘍、肺炎、便秘、靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1預后情況 干預組APACHEⅡ評分為(27.63±2.59)分，略高于對照組的(25.73±3.14)分，但差異無統計學意義(P>0.05)；干預組有創機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預后情況對比〔n(%)，n=57〕

2.2嚴重心律失常發生情況 干預組室速或室顫、室早、竇性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3并發癥 兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組嚴重心律失常發生情況對比〔n(%)，n=57〕

表4 兩組并發癥發生情況對比〔n(%)，n=57〕

3 討 論

臨床實踐顯示，急性心肌梗死患者的缺血分級與左心室功能不全嚴重程度、左心室功能不全嚴重程度、院內病死率、梗死面積具有密切相關性，且Ⅲ級缺血患者的預后明顯差于Ⅱ級〔5〕。與Ⅱ級缺血相比，Ⅲ級缺血單支病變較多見，在冠狀動脈發生閉塞時，因缺乏缺血預適應及側支循環的保護，容易導致心肌缺血程度加深，嚴重損傷心肌功能，進而造成自主神經功能發生紊亂，動脈壓下降，外周阻力上升，引發嚴重心律失常、泵衰竭，加重病情，加大治療難度〔6，7〕。因此，入院時對患者進行缺血分級及評估病情、危險分級，在降低患者病死率及改善預后中具有重要作用。以往臨床針對急性心肌梗死患者常采用統一的心內科常規治療，醫務人員常按照自身經驗進行治療，或僅僅被動的依照指令處理患者的病情變化，導致工作過于單一、滯后〔8〕。由于急性心肌梗死患者病情具有多變性，且致死率、致殘率較高，若延誤患者的治療時機，則會對患者生命安全產生嚴重威脅〔9〕。因此，為適應心肌梗死縮短處理時間的要求，臨床應根據患者病情緊迫程度進行相應的分類處理〔10〕。本研究中，實施標準序貫分級干預患者的有創機械通氣率、CCU入院率、CCU病死率均低于僅實施常規治療的患者，與劉莉莉等〔11〕研究結果相似。進一步論證標準序貫分級干預有利于改善患者預后，降低病死率，減輕經濟壓力。究其原因在于無創正壓同期有助于增高患者的血氧含量，當患者血氧飽和度出現下降時，對患者實施持續氣道正壓通氣，有利于正確判斷各類心律失常，并及時進行處理，進而提高患者救治成功率，預防心臟功能惡化〔12〕；同時觀察組中采用持續氣道正壓模式可對通氣氣道所產生的阻力進行克服，有助于促進呼吸肌疲勞的恢復，減少呼吸肌做功，降低有創氣管插管概率；而呼氣末正壓通氣模式有效促進二氧化碳的排出，避免肺泡萎陷，增加間質與肺泡的壓力，改善心肌與全身組織缺氧〔13〕；對患者實施心臟超聲監測，有利于準確評估患者心肺功能、液體反應性、容量狀態及心臟功能，及時發現心臟異常情況，進而起到指導治療的作用〔14，15〕。本文結果還提示標準序貫分級干預對老年急性心肌梗死患者的并發癥發生風險可起到一定降低作用。

綜上，給予老年急性心肌梗死患者標準序貫分級干預有助于改善其預后，改善生活質量，降低并發癥發生率，促進醫務人員掌握CCU入住時機。