經胸肺超聲彗星尾征評估老年心衰患者病情價值及其與心率變異性預后的關系

鄒好楠 殷 軍 侯愛蓮

(重慶市涪陵中心醫院超聲科，重慶 408000)

急性呼吸困難是臨床常見急癥之一，其中主要是急性的心臟充血導致心力衰竭引起的，大多數情況下需要住院治療并且在住院期間死亡率為13%，出院后1年內死亡占35%，所以，臨床上能夠盡早判斷出急性左心衰竭(ALHF)并采取措施緩解改善病情具有重要意義〔1～3〕。但是，臨床上目前還無法非常快速準確地診斷ALHF，因為其主要癥狀在哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺栓塞等疾病也存在。當前，主要判斷參考是病人的臨床表現，病人的體征及一些像心臟超聲、實驗室檢測等輔助措施作為依據〔4〕。肺部超聲檢查能夠診斷ALHF患者呼吸困難，因為在肺血管出現水腫的時候，在超聲下能夠看到因此增厚的胸膜下小葉間隔，它會使超聲顯現偽影，稱為超聲彗星尾征(ULCs)〔5〕。本文主要對胸肺ULCs評估老年心衰患者病情價值及其與心率變異性(HRV)及預后的關系。

1 資料與方法

1.1研究資料 隨機選取2013年7月至2016年7月重慶市涪陵中心醫院急診內科就診的急性呼吸困難患者538例，隨機分為ALHF組和非ALHF(NALHF)組，各269例。ALHF組男女分別為157、112例，平均(62.3±1.5)歲，其中冠心病62例，高血壓性心臟病49例，高血壓并冠心病45例，肺源性心臟病23例，擴張性心肌病90例，根據美國紐約心臟病學會(NYHA)分級法〔6〕，心功能分級Ⅱ級74例，Ⅲ級68例，Ⅳ級127例；NALHF組男女分別為145、124例，平均(62.7±2.1)歲，其中冠心病33例，高血壓性心臟病27例，高血壓并冠心病29例，肺源性心臟病58例，擴張性心肌病122例，心功能分級均為Ⅰ級。男女比例、平均年齡兩組無統計學差異(P>0.05)，符合試驗要求。

1.2納入標準 患者均經超聲檢查確診，且符合2012年歐洲心臟學會急、慢性心力衰竭診治指南ALHF的診斷標準。

1.3剔除標準 有腎功能不全病史、肺間質性疾病、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺部腫瘤患者。

1.4研究方法 使用日本東芝彩超aplio500診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz。由有經驗的超聲醫師在事先不知道病情的情況下進行檢查。所有患者的初次檢查在入院24 h內有效治療前完成。ALHF組經有效治療，NYHA心功能分級改善后再次復查超聲。超聲檢查時，被檢查者取仰臥或高枕臥位，從胸骨旁、鎖骨中線、腋前線到腋中線，對左側第2～4肋間，右側第2～5肋間分別進行掃查并記錄每個點彗尾數，然后合計28個位點彗尾總數。超聲心動圖測量左心房內徑(LA)、左心室舒張末內徑(LVED)、左心室舒張早期和晚期充盈速度比值(E/A)和射血分數(EF)值，左室EF使用Teichholz法測量，對存在左室壁節段運動異常的患者使用雙平面辛普森法測量。每個病例都由另一名不知道病情且不知道前一醫師檢查結論的超聲醫師重復檢查，進行檢查者間的差異比較。

1.5研究指標 分析患者ULCs數目、LA、LVED、E/A和心率變異時域指標〔24 h內全部竇性R-R間期的標準差(SDNN)，24 h內每5 min節段竇性R-R間期平均值的標準差(SDANN)，24 h內每5 min節段竇性R-R間期標準差的平均值(SDNNindex)，24 h內全部竇性R-R周期差值的均方根(RMSSD)，24 h內相鄰兩個正常竇性R-R周期差值大于50 ms的個數所占的百分數(PNN50)，三角指數(TI)=竇性R-R周期的總個數/竇性R-R周期直方圖的高度〕。

1.6質量控制 患者均超聲重復檢查，嚴格按照診斷標準進行評價。

1.7統計方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組超聲心動圖測量參數 ALHF組LA、LVED、E/A比值顯著高于NALHF組，EF顯著低于NALHF組(P<0.01)(表1)，ALHF組經胸肺ULCs檢測見圖1。

表1 兩組超聲心動圖測量參數比較

與NALHF組比較：1)P<0.01；表2同

圖1 ALHF組ULCs(B線)

2.2兩組HRV測定值 ALHF組SDNN、SDNNindex、SDANN、RMSSD、PNN50、TI顯著低于NALHF組(P<0.01)(表2)。

2.3ALHF組HRV與心功能分級相關性 SDNN、SDNNindex、SDANN、RMSSD、PNN50、TI在Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

2.4ALHF組HRV與臨床有關指標相關性 SDNN和TI下降與心功能NYHA分級、LVED和左心室收縮末期內徑(LVs)、左心室后壁舒張末期厚度(LVPW)及心室間隔舒張末期厚度(IVS)呈負相關，而與左心室EF、左心室E/A呈正相關。見表4。

表2 兩組HRV測定值比較

表3 ALHF組中HRV與心功能分級的關聯性

與Ⅱ級比較：1)P<0.05；與Ⅲ級比較：2)P<0.05

表4 ALHF組HRV與臨床有關指標的相關性

3 討 論

肺部正常的情況下肺小葉間隔是被空氣包圍的，超聲波掃射到的地方會被空氣分子散射掉，所以超聲下看不到肺小葉間隔〔7〕。但是，當出現肺小葉水腫的時候，肺小葉反包圍了原先的空氣，所以超聲波不會被散射出去，反射回來形成多層次的逐漸衰弱的回聲帶，也就是ULCs。在超聲圖像上會有線性的從高回聲胸模線開始的強回聲貫穿圖像〔8〕。ULCs與肺積液有密切關系〔9〕。所以，胸部超聲檢查是一種簡單的有效方法，能夠很好地區別患者是因為其他的原因還是因為心力衰竭導致的呼吸困難引發的肺水腫，并且還能夠判斷肺水腫嚴重程度。本文表明ULCs與超聲心動圖參數間存在著密切關系。隨著 LAD、LVEDD增大、E/A比值增大，ULCs數目也越來越多。ULCs增多表示左心擴張壓增大。因為左心房功能異常的時候會出現左心房內徑增大，擴張壓增加，導致肺泡積液聚集在肺小葉引發間隔水腫。左心房擴張壓能夠通過E/A有效反映，它表示心臟左心房的舒張功能〔10〕。有研究證明E/A變大和左心室舒張功能沒有降低之前會出現ULCs，并且兩者還是正相關關系〔11〕。所以，左心衰竭的開始，ULCs多少決定于左心房舒張能力的強度。ULCs在其他肺部疾病也能夠看到，像急性呼吸窘迫綜合征等等，但是表現的癥狀有所不同，所以能夠區別左心衰竭急性呼吸困難，而對于形成ULCs的原理還需要探索以期能夠更好地作為臨床診斷依據〔12〕。HRV是竇性心動持續多次之間的時間差異，這和心臟自主神經的調節功能有直接關系〔13〕。副交感神經活動變強和交感神經活動增強分別提示HRV增高及降低〔14〕。心衰患者HRV降低，表示其自主神經功能出現紊亂，而這也代表會出現預后不良。心衰患者心臟功能級別和HRV存在很大關系〔15〕。患有左心室功能失常患者HRV明顯降低，所以HRV和心臟功能變化有明顯關系。本文結果表明老年心衰患者存在自主神經功能的受損和失衡，大多數情況下都表現為交感神經功能增強，而副交感神經功能降低，并且自主神經功能的紊亂嚴重程度會隨著心臟功能損傷程度的加強而加強。心衰患者自主神經功能活動與心功能損害的嚴重程度、左心室肥大及左心室收縮與舒張功能減退的程度密切相關，心力衰竭的嚴重程度能夠通過HRV降低反映出來〔16〕。心力衰竭患者在早期能夠通過檢測HRV進行判斷并及時采取治療措施，評估治療效果等〔17〕。但是在做具體的判斷時應該考慮到患者的情緒、年齡、使用藥物對HRV結果的影響，特別是老年人通常情況下心臟功能下降，綜合評估的時候應該考慮周全，讓老年人能夠更早地診斷心衰疾病，并及早做出治療措施降低死亡率〔18〕。

ULCs操作要求并沒有那么嚴格，多普勒彩超就能夠簡單進行，并且受到成像質量影響的比較小，并且患者只需要通過探頭在肋骨間垂直掃查就能夠得到很好的顯示，同時，這項檢查不需要很長時間也不需要難度很大的配合位置，對于嚴重心力衰竭的患者來說是比較容易接受的檢查方法〔19，20〕。對于心源性肺水腫診斷來說，ULCs是當前既能夠很好地診斷出肺水腫還能夠區分肺水腫起因的方法，對臨床上早期診斷、及時治療有重要意義。