糖尿病急性冠狀動脈綜合征患者藥物洗脫支架與裸金屬支架1年心血管預后的比較

杜麗杰

(鶴壁煤業公司總醫院，河南 鶴壁 458000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)一般由急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成引起，可表現為ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非STEMI(NSTEMI)或不穩定性心絞痛(UA)。ACS和糖尿病 (DM)是不良心血管事件如靶血管重建(TVR)、主要不良心臟事件(MACEs)或經皮冠狀動脈介入(PCI)后死亡的強有力獨立預測因子〔1～9〕。一些研究包括隨機對照研究、觀察報道和薈萃分析已經證明，在急性心肌梗死(AMI)、DM患者中，與裸金屬支架(BMS)相比，應用藥物洗脫支架(DES)安全有效〔3,5,10〕。DES的主要優點是具有較低的重復血管重建，但是死亡率、心肌梗死(MI)或MACEs發生率比較得出不一致的結果〔3,8〕。本研究目的在于比較DM伴ACS患者植入DES與BMS 1年的心血管預后。

1 資料和方法

1.1研究設計與研究對象 研究對象為伴DM的 ACS 患者。研究時間為2009年1月至2012年12月，研究地點為鶴壁煤業公司總醫院。入選標準：年齡≥20歲，ACS后24 h內住院，臨床證實DM(根據血糖調控治療)。研究對象分為DES組和 BMS 組。 排除標準：ACS伴創傷或出血，非DM的ACS，未行支架治療，接受混合支架。出院后3、6、9、12個月對患者進行隨訪。記錄研究對象的特征、臨床表現、PCI方法、藥物應用、相關不良事件；阿司匹林、氯吡格雷、雙重抗血小板治療(DAPT，即阿司匹林加氯吡格雷)、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑、他汀類藥物等使用情況。

1.2比較兩組住院和1年相關不良事件 1年不良事件包括死亡、非致死性MI、非致死性出血或缺血性腦卒中、缺血驅動的TVR、心血管組合事件如MACE(死亡，非致死性MI，TVR)。住院不良事件包括死亡、非致死性MI、非計劃血管重建、非致死性出血或缺血性腦卒中、心源性休克、心房顫動、室性心律失常、急性心力衰竭。

1.3統計學分析 采用SAS9.2軟件，分類變量采用χ2檢驗，連續性變量采用方差分析。

2 結 果

2.1兩組患者的人口學和一般特征 774例患者平均年齡(64.7±12.0)歲，BMS組575例(74.3%)，DES組199例(25.7%)；其中，51.3%為STEMI，37.0%為NSTEMI，11.7%為UA。 DES組中有血管病家族史、PCI史、左主干病變(P<0.05)者更多。相反，在吸煙、發生STEMI、右冠狀動脈(RCA)病變、應用主動脈內球囊反搏(IABP)方面，BMS組更常見(P<0.05)。此外，與DES組相比，BMS組發病至PCI時間更短(P<0.001)。見表1。

2.2住院期間一般情況 住院時心源性休克、應用 IABP、急性心力衰竭，BMS組比DES組更多見(均P<0.05)。其他的住院不良事件DES組和BMS組之間相當。見表1，表2。

2.31年心血管預后 與 BMS組相比，DES組累積1年死亡率顯著降低(P<0.05)，但非致死性MI、TVR或腦卒中差異無統計學意義(P>0.05)。與DES相關的累積1年MACE發生率顯著降低(P=0.006)，死亡+TVR+非致死性MI+腦卒中組合亦然(P=0.009)。見表2。

表1 研究對象的基本特征〔n/N(%)〕

1)數據有缺失；CAD：冠狀動脈疾病；CAG：冠狀動脈造影；LAD：前降支；LCX：回旋支；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；EF：射血分數

表2 兩組患者住院期間情況和1年的預后〔n(%)〕

2.4心血管事件的相對風險 調整混淆因素后，與DES組相比，BMS組具有顯著高的1年死亡率(HR=2.4,95%CI1.0～5.7,P=0.048)、1年MACE(HR=2.2,95%CI1.2～3.9,P=0.011)和1年死亡+非致死性MI+TVR+腦卒中組合(HR=1.9,95%CI1.1～3.2,P=0.026)。1年風險調整TVR(HR=1.3,95%CI0.6～2.9,P=0.505)、非致死性MI(HR=1.5,95%CI0.5～4.4,P=0.478)及死亡+非致死性MI+腦卒中組合(HR=1.9,95%CI1.0～3.6,P=0.064)，兩組間差異無統計學意義。

2.5藥物治療 1年隨訪期間，兩組間的藥物治療差異有統計學意義。住院時應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑者BMS組更多(18.4% vs 8.5%;P=0.001)。兩組患者應用 DAPT的比例，出院后明顯下降，特別是BMS組(住院時為89.0%，出院后6個月為 56.1%，出院后1年為 23.0%)；DES 組采用DAPT 者較多，特別是出院6個月時(73.3% vs 56.1%，P<0.001)。

3 討 論

冠狀動脈狹窄和心血管事件常見于DM或ACS患者〔1～9〕。DES針對血管內膜生長能降低冠狀動脈再狹窄的發生率〔8〕、血管重建、死亡率或MACE。本研究結果提示DES的臨床優點是較低的重復血管重建，而這一現象在DM和ACS患者中可能被削弱或消失。

與一般人群或非DM人群相比，DM人群發生心血管事件更多〔4～9〕。根據資料〔6〕顯示，DM伴ACS患者與ACS患者相比，接受PCI后1年累積心血管事件發生率更高。 DES 組與BMS 組相比，ACS人群總體死亡率明顯減少、MACE明顯減少；另外，BMS與總體死亡率增大或MACE增加相關。與一些研究〔3〕的結果一致，DES組比BMS組在降低死亡率方面有一定優勢。 再者，DES的應用和更長期的DAPT可部分解釋為高風險患者減少死亡率的益處。有研究〔7〕強調DAPT的應用可改善ACS患者的心血管預后。現行的指南〔9〕建議對于ACS患者至少應用1年的DAPT，無論是否植入支架。更長期的DAPT 可以降低心血管事件，相反，早期停止DAPT增加心血管事件，雖然DAPT的療程仍然有爭議〔2〕。

總之，本研究支持在DM伴ACS患者中應用DES，可降低1年的總體死亡率或心血管事件，不增加不良心臟事件。