中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性髓系白血病的療效

呂 妍 劉明珠 張雪瑩

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

急性髓系白血病(AML)是老年人群中臨床常見的惡性血液疾病，具有高度異質(zhì)性，化療是其主要治療手段。隨著醫(yī)療水平不斷提升，阿糖胞苷+阿克拉霉素+重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)(CAG)方案被廣泛用于治療老年AML，但由于老年患者對化療的骨髓造血功能恢復速度較慢，患者耐受力較差，臨床療效大體讓人滿意。地西他濱在老年AML治療中優(yōu)勢明顯，但其單藥臨床有效率效果不明顯，聯(lián)合CAG方案應(yīng)用可以收到理想療效。減輕毒副反應(yīng)和改善癥狀等方面凸顯優(yōu)勢。本研究旨在探討地西他濱+鹽酸阿柔比星+阿糖胞苷+G-CSF(DCAG)方案聯(lián)合扶正祛邪解毒中藥對老年AML的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院和吉林省腫瘤醫(yī)院2015年9月至2017年9月收治的老年AML(非急性早幼粒細胞白血病)患者60例，診斷標準依據(jù)張之南〔1〕《血液病診斷及療效標準》第3版。其中女23例，男37例；年齡60～80歲，平均(63.83±3.58)歲；法、美、英分型系統(tǒng)(FAB)分型：M2 42例，M4 7例，M5 7例，M6 4例；按照治療方法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組女12例，男18例；年齡60～80歲，平均(69.43±4.67)歲；FAB分型：M2 21例，M4 3例，M5 4例，M6 2例；有骨髓增生異常綜合征(MDS)病史12例。對照組男19例，女11例；年齡62～78歲，平均(71.66±5.43)歲；FAB分型：M2 21例，M4 4例，M5 3例，M6 2例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組應(yīng)用DCAG方案:地西他濱30 mg/d，靜脈滴注,d1～3；G-CSF 300 μg，皮下注射，第0～13天，白細胞計數(shù)>20×109/L時停用；阿柔比星20 mg/d，靜脈滴注，第1、3、5、7天；阿糖胞苷12.5 mg/次，1次/12 h，靜脈滴注，d1～14。同時給予止吐、堿化、水化治療，必要時輸注成分血、抗感染及對癥支持治療。觀察組予DCAG方案聯(lián)合應(yīng)用中藥，以扶助正氣、驅(qū)邪解毒為治療原則，藥物組成：黃芪、當歸、 白術(shù)、太子參益氣養(yǎng)血，熟地、女貞子、旱蓮草、何首烏、枸杞子、菟絲子、補骨脂、巴戟天、鎖陽、仙靈脾、補腎健脾，白花蛇舌草、莪術(shù)、龍葵、半枝蓮、黃藥子、山慈姑祛邪解毒，并依據(jù)臨床表現(xiàn)辯證加減藥物，血小板較低或合并出血者加用紫草、小薊、地榆、茜草、仙鶴草等；出現(xiàn)消化道反應(yīng)現(xiàn)象加用萊菔子、厚樸、陳皮、砂仁、炒谷芽、茯苓、旋覆花、代赭石、炒麥芽、半夏、木香、焦神曲等； 發(fā)熱患者加用炙鱉甲、銀柴胡、黃芩、黃連、青蒿、地骨皮等；出現(xiàn)咳嗽現(xiàn)象加用:桔梗、紫菀、桑白皮、浙貝母、魚腥草、金蕎麥、杏仁、射干等。1劑/d，煎煮400 ml藥液，分早晚2次口服。同時記錄兩組治療前后中醫(yī)癥候，根據(jù)患者癥狀計算癥候評分，判定中醫(yī)治療效果。

1.3評價標準

1.3.1療效評價 骨髓原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型≤ 5%為完全緩解(CR)，骨髓原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型>5%且≤20%為部分緩解(PR)，骨髓原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型>20%為無效(NR)。CR+PR/總?cè)藬?shù)為總有效(ORR)〔1～3〕。

1.3.2證候評分 采用《白血病中醫(yī)證候療效判定計分標準》判定中醫(yī)治療效果，累計積分，分數(shù)越低越好〔4〕。

1.4統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法及Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效評價 兩組治療效果差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.322，P=0.020)；觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=14.700，P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)，n=30〕

與對照組比較:1)P<0.05；下表同

2.2兩組不良反應(yīng)評價 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=11.915，P=0.001)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組中醫(yī)證候評分 治療前觀察組與對照組證候總積分〔(18.38±3.23)、(17.12±2.97)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=1.573,P=0.121)；治療后觀察組〔(3.19±1.97)分〕明顯優(yōu)于對照組〔(7.29±3.22)分，t=-5.949,P<0.001〕。

3 討 論

老年患者由于臟器功能衰退，常合并有心、肺、腎等基礎(chǔ)疾病，因無法耐受化療藥物引發(fā)毒副反應(yīng)而中斷治療。此外，高齡患者體內(nèi)一般情況存在多種耐藥基因的過度表達，對西醫(yī)應(yīng)用的化療藥物可能產(chǎn)生一定程度的耐藥性，影響治療效果；臨床常用CAG方案治療老年AML。在治療過程中應(yīng)用阿糖胞苷和蒽環(huán)類抗腫瘤藥物(阿柔比星)的劑量較小，不良反應(yīng)低，且同時利用G-CSF。G-CSF的應(yīng)用與G-CSF受體進行結(jié)合，有助于促進白血病細胞增殖過程，將處在G0期的細胞運動狀態(tài)至S期，大大促進對化療藥物的敏感性，顯著縮短粒細胞降低過程時間，降低化療導致的多種毒副反應(yīng)發(fā)生率〔5〕。

目前有關(guān)研究表明〔6〕,人體基因高度甲基化可導致抑癌基因沉默，即細胞信號轉(zhuǎn)導通路異常使其正常的新陳代謝功能受到不同程度的影響。地西他濱是臨床應(yīng)用的去甲基化藥物，通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，有效促進抑癌基因的正常去甲基化過程，使得沒有表達的抑癌基因重新活化，從而有助于抑制腫瘤生長過程。

老年AML在中醫(yī)學屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”、“癥積”、“痰核”、“急勞”、“血證”等病證領(lǐng)域。審其病機，老年患者正氣不足為本，邪毒侵襲為標，在臨床辨證論治過程中當以扶正祛邪解毒為主。本研究方中諸藥合用，體現(xiàn)扶正以治本，祛邪以解毒的思路，相互配合起到抑制腫瘤發(fā)展的作用。研究表明〔7〕，半枝蓮、黃藥子、白花蛇舌草、莪術(shù)、龍葵、山慈姑的主要活性成分均有阻斷癌細胞的生成過程，而這些中草藥與增強自然殺傷(NK)細胞活性和淋巴細胞轉(zhuǎn)化程度有關(guān)；特別是吳茱萸的成分具有較好的健胃作用，同時對腸管的雙向調(diào)節(jié)作用，進一步改善由于胃腸功能紊亂所造成的腹瀉現(xiàn)象。本文結(jié)果說明扶正祛邪解毒中藥可有效抑制DCAG化療方案所致的毒副反應(yīng)，更適用于耐受力較差的老年AML患者。

綜上，在地西他濱聯(lián)合CAG方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)用扶正祛邪解毒治療老年AML有更廣泛的適應(yīng)性和優(yōu)越性，可在一定程度提高臨床療效，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。