紅細胞分布寬度對COPD呼吸機治療首次脫機失敗率的評估價值

徐 勝 王 健

(淮南市第一人民醫院重癥醫學科，安徽 淮南 232001)

機械通氣是目前救治各種病因造成呼吸衰竭的最主要治療手段，臨床醫師不僅要掌握基本的機械通氣適應證及呼吸機相關參數的調整，亦要掌握如何早期評估患者脫機的過程及成功率，以期提高呼吸機治療效率，使患者盡早脫離呼吸機治療，改善患者預后。目前臨床評估首次脫機結局的相關因素從而提高首次脫機成功率的問題一直是臨床的重點和難點〔1〕。紅細胞分布寬度(RDW)是一種反映外周血紅細胞(RBC)體積大小的異質性參數，但在實際臨床診治工作中往往被忽視。研究顯示，RDW與諸多呼吸系統系疾病如肺炎、肺栓塞的發病及預后密切相關〔2，3〕。本研究旨在探討RDW與慢性阻塞性肺疾病(COPD)接受呼吸機治療患者首次脫機情況的關系及其對首次脫機失敗率的預測評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2016年1月淮南市第一人民醫院收治的COPD并接受呼吸機治療患者80例，年齡52～86歲，平均(72.5±10.5)歲，其中男48例，女32例；納入標準：(1)診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔4〕；(2)患者均具有呼吸機應用指征并接受有創機械通氣，機械通氣的治療參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)》〔5〕標準執行，且通氣時間均≥72 h。排除標準：嚴重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤；治療中出現呼吸機相關性肺炎(VAP)，自主呼吸不能恢復者；短時間不考慮脫機患者；各種原因放棄治療或自動出院者；近3個月內輸血史、既往貧血病史及其他血液系統疾病、正在接受葉酸或鐵劑等藥物治療的貧血者。

1.2脫機指標 按照中華醫學會重癥醫學分會制定的《機械通氣臨床應用指南(2006)》標準執行：(1)神志清楚；有自主呼吸及咳痰能力；(2)導致呼吸衰竭的誘素得到控制；(3)呼氣末正壓(PEEP)<5～8 cmH2O，氧合指數>250 mmHg，pH>7.35，二氧化碳分壓(PaCO2)<60 mmHg；(4)血流動力學平穩，未使用血管活性藥物或藥物劑量較小。

1.3脫機方法〔5〕采用壓力支持通氣(PSV)和同步間歇指令通氣(SIMV)+PSV通氣模式，逐漸降低PSV壓力支持水平或SIMV通氣模式的指令呼吸頻率，直至降低到壓力水平為6～8 cm H2O，待穩定4～6 h后予以脫機。

1.4脫機失敗判定標準〔1，5〕(1)脫機后呼吸次數≥30～35次/min，伴有明顯的呼吸困難及發紺或精神改變；(2)動脈血氣提示：pH<7.25，血氧飽和度(SpO2)<90%，PaCO2顯著增高；(3)血流動力學不穩定或出現嚴重惡性心律失常，收縮壓改變≥20%或心率增快20次/min；(4)48 h內需要重新接受呼吸機治療。

1.5觀察指標 (1)一般臨床資料：年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病(腦血管疾病、糖尿病及高血壓)，記錄入院后24 h內最差急性病生理學和長期健康評價(APACHE)Ⅱ評分、機械通氣時間及住ICU時間；記錄入院后血常規、血生化、血氣分析相關實驗室指標；(2)檢測脫機前24 h內RDW，采用全自動血細胞分析儀進行檢測，按照RDW水平(參考范圍10.9%～15.4%，陽性標準為RDW≥15.4%)分為RDW增高組(RDW>15.4%，n=31)及非RDW增高組(RDW≤15.4%，n=49)，兩組性別、年齡、體重指數(BMI)等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.6統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行分析，正態分布采用t檢驗，非正態分布數據以四分位間距及中位數表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；定性資料采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關性分析，RDW的影響因素采用多元線性回歸方程分析；多因素相關分析采用二分類Logistic回歸分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線評價首次脫機失敗的預測價值。

2 結 果

2.1兩組一般臨床資料、首次脫機情況比較 與非RDW增高組比較，RDW增高組機械通氣時間及住ICU時間較長(P<0.001)，入院APACHEⅡ評分、血糖、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平較高，血清白蛋白水平較低(P<0.001)；首次脫機失敗率較高(P<0.001)，見表1。

表1 兩組基線資料及預后指標比較〔M(P25,P75)〕

2.2RDW與APACHEⅡ評分、機械通氣時間、hs-CRP、血糖的相關性 RDW水平與入院APACHEⅡ評分、血糖、hs-CRP、機械通氣時間呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 RDW與APACHEⅡ評分、機械通氣時間、hs-CRP、血糖的相關性

2.3COPD接受呼吸機治療患者首次脫機失敗的多因素Logistic回歸分析 RDW增高是患者首次脫機失敗的獨立危險因素，見表3。

表3 COPD接受呼吸機治療患者首次脫機失敗的多因素Logistic回歸分析

2.4RDW預測COPD接受呼吸機治療患者首次脫機失敗ROC曲線分析 RDW水平預測首次脫機失敗曲線下面積(AUC)為0.867，靈敏度和特異度分別為83.8%，77.5%，最佳診斷截點為15.69%，見圖1。

圖1 RDW預測COPD接受呼吸機治療患者首次脫機失敗ROC曲線分析

3 討 論

COPD是臨床常見的呼吸系統疾病，常見于老年人群，病程較長，且多數患者受到外因刺激可出現急性發作，呼吸衰竭的發生率較高，因此，常需要借助有創的機械通氣輔助治療以改善患者預后。對于上機的COPD患者，臨床醫師往往難以早期正確評估脫離呼吸機的時機，過早脫機能夠增加再次行氣管插管機械通氣的風險，而一旦錯過最佳脫機時間，長期的機械通氣又能增加相關并發癥的發生風險。

RDW 作為臨床血常規檢查中重要的指標之一，其數值越高表示RBC體積變異率越大，臨床主要用于對造血異常、先天性紅細胞異常及各種貧血的鑒別診斷〔6〕。近些年的相關研究顯示，RDW與機體內的多種炎癥標志物水平呈正相關，且RDW在預測冠心病、心力衰竭等心血管疾病預后方面具有良好臨床價值〔7，8〕，有學者認為RDW值即使在正常的參考值范圍之內，處于RDW高值的人群擁有更高的發生心腦血管事件及死亡風險〔9〕。研究顯示，RDW同樣與ICU危重癥患者、COPD患者的預后密切相關，且能夠獨立預測患者的死亡風險。Wang等〔10〕早期檢測ICU危重癥患者時顯示，高達33.5%的危重患者在入ICU 24 h內的RDW水平增高，死亡患者中基線RDW水平較存活組顯著增高，并且RDW水平與APACHEⅡ評分呈正相關。通常情況下，RDW水平升高，可見于溶血性貧血、輸血、妊娠等情況〔7，8〕。本研究結果提示RDW水平與患者病情嚴重程度密切相關，且與反映機體應激狀態的血糖、反映炎癥反應的hs-CRP水平具有一定關系，且RDW水平越高，患者的首次脫機失敗率越高。本研究提示，RDW增高是患者首次脫機失敗的獨立危險因素，且RDW的預測價值較高，此外，臨床醫師對于RDW>15.69 mmol/L的患者應當視為高危患者，積極給予干預處理或密切觀察，以便提高首次脫機成功率，改善患者預后。 RDW水平升高及其與首次脫機關系的可能機制：接受呼吸機治療的危重患者交感-腎上腺髓質系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，循環中兒茶酚胺類血管活性物質及血管緊張素Ⅰ可大量釋放，此類物質能夠誘導促紅細胞生成素刺激紅細胞生成增多，新生RBC體積較大，增加了異質性，因此RDW增高〔11〕。而RDW是反映機體應激狀態及炎癥反應的標志物〔12，13〕，RDW水平越高則表示患者機體應激反應及炎癥反應越強烈，而應激反應及炎癥反應則能損害患者心肺功能〔14，15〕，加重肺循環負荷，易引起肺靜脈壓力增高，增加心臟負擔，進而影響脫機結局。此外持久強烈的應激反應亦能夠增加患者供氧及營養物質的消耗，增加呼吸肌疲勞，間接影響脫機結局。

綜上，RDW可能是COPD接受呼吸機治療患者首次脫機失敗的獨立危險因素，并對首次脫機失敗具有一定的預測價值，可作為臨床脫機篩查的指標之一。