跨理論行為干預結合改良康惠爾水膠體透明貼對老年大便失禁患者的作用

李世春 陳 思

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

大便失禁即糞失禁，為老年患者高發疾病，目前對大便失禁的治療包括阿米替林藥物干預、骶神經電刺激、括約肌成形術等，但是由于控制排便的機制復雜且會涉及肛管、直腸、結腸、糞便質量等，手術創傷大，藥物效果不佳，導致患者長期受到疾病影響引起嚴重抑郁情緒〔1,2〕。為更好地提高老年大便失禁患者的生活質量，我院采用循證干預措施，綜合多項臨床研究并結合本單位實際情況，形成跨理論行為干預結合改良康惠爾水膠體透明貼治療策略，并取得了較好的成效。

1 資料與方法

1.1抽樣與分組 選擇2017年1～9月吉林大學第一醫院肛腸外科收治的老年大便失禁患者92例為研究對象。納入標準：患者簽署知情同意書自愿參與本次研究；住院完成臨床治療并自愿接受隨訪；能完成本次量表調查；既往未發生大便失禁及失禁性皮炎；有固定照顧者；符合大便失禁診斷標準(失去對糞便及氣體排出的控制能力)。排除標準：有肝膽胰疾病、結締組織疾病、甲狀腺疾病；1 w內使用過影響消化道動力的藥物；精神疾病，精神病家族史；意識障礙；文盲；酗酒；中途退出或轉院。根據就診單雙號隨機均分兩組，對照組為單號，男29例，女17例，年齡65～89歲，平均(73.87±4.11)歲；在婚31例，獨身15例；家庭月收入2 000～11 000元，平均(5 619.98±298.76)元；體重指數(BMI)17～28 kg/m2，平均(25.11±0.77)kg/m2；既往有手術史9例，合并糖尿病、高血壓等23例。實驗組為雙號，男27例，女19例，年齡64～88歲，平均(73.85±4.36)歲；在婚33例，獨身13例；家庭月收入2 200～10 000元，平均(5 657.88±263.97)元；BMI 17～29 kg/m2，平均(25.57±0.87)kg/m2；既往有手術史8例，合并糖尿病、高血壓等22例。兩組基線資料對比P>0.05，具有較好可比性及均衡性。

1.2方法 對照組給予臨床常規處理：(1)OB衛生棉條肛門內填塞：排便后，使用溫水沖洗干凈，側臥位將OB內置式衛生棉條涂抹凡士林后塞入患者肛門內，約8 cm，每4 h更換一次。(2)針對性飲食：患者入院后積極調查其飲食情況，隨后進行飲食制定，減少高蛋白飲食攝入，詳細告知宜攝入食物，鼓勵其多飲水，不可進食碳酸飲料、咖啡、濃茶、葷腥厚味的食物。(3)凱格爾運動：患者仰臥、站立或坐位均可進行，在吸氣時將肛門收縮，保持10 s，呼氣時放松10 s，再收縮肛門、尿道，每日四次，每次20 min。(4)其他：協助翻身防止局部皮膚長期受壓，積極保持床單元透氣舒適，加強營養供給，給予健康指導等。

實驗組在對照組基礎上，實施跨理論行為干預改良康惠爾水膠體透明貼治療：(1)跨理論行為干預：將大便失禁患者皮膚干預行為分為3個階段，第一階段(意識覺醒)，建立良好的醫患、護患關系，評估患者大便失禁的相關內容，除外一般資料，還包括患者的應對情況、抑郁狀態、知識了解情況等，告知其行為的重要性，共同制定個性化長期治療計劃。第二階段(樹立依從性)，根據患者3 d內行為實施情況，尋找困難，并給予解決，根據依從情況給予表揚或督促，提高其治療依從性。第三階段(行為樹立)，讓患者從行為依從后的生活變化，建立長期依從行為，樹立長期良好的行為決心，如堅持進行凱格爾運動、堅持正確飲食等，并對患者進行定期的電話隨訪；此階段重視社會支持對患者的影響，充分發揮家庭成員的督導力量，形成積極的外界環境。(2)改良康惠爾水膠體透明貼：衛生棉條置入后給予康惠爾水膠體透明貼，改良敷貼方法，從透明貼中間剪開到中央，并修剪孔徑，略大于肛門括約肌外周直徑1 cm，撕開貼紙并展開周圍皮膚，將透明貼開口向會陰部，中央孔對準肛門帖，沿著孔逐步向外輕壓并抹平，并與皮膚貼緊，對容易出汗的患者聯合3M敷貼。

1.3觀察指標 (1)住院期間皮炎發生率，采用失禁性皮炎介入表IADIT進行調查統計，包括高危險、輕度、中度、重度及真菌感染〔3〕。(2)出院時統計直腸肛門功能，采用Wexner排便失禁問卷進行評價，包括五個維度(形便失禁、氣體失禁、稀便失禁、使用護墊和影響生活)，采用5分計分法，“從未發生”賦值0分，“總是存在”賦值4分，滿分0～20分，評分越高，大便失禁越嚴重〔4〕。(3)自我效能感，采用我科室自制排便自我應對效能量表，包括①相信自己可以有效處理排便失禁問題；②可以克服排便失禁給自己帶來的不良情緒；③雖然排便失禁對我有一定影響，但是我仍然會做我想做的事情；④我會積極采取措施處理排便失禁對我生活產生的影響。此量表采用LIERT5分計分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，滿分4～20分。評分越高表示自我效能感越高，量表信效度分別為0.79、0.82。(4)出院后隨訪1個月，調查社會隔離感〔5〕。量表使用SNI社會隔離-社會網絡指標，包括婚姻(家庭)狀態、社交活動、親密關系及組織參與，評分0～4分，滿分0～16分，評分越高，社會隔離感越低。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。

2 結 果

2.1皮炎發生率 所有患者未出現中途退出或終止實驗等情況，且治療期間未出現明顯并發癥，無重度及真菌感染性皮炎發生。實驗組發生輕度皮炎2例(4.35%)，低于對照組〔8例(17.39%)，1例高危險，6例輕度，1例中度；χ2=4.039,P=0.044 5〕，差異有統計學意義。給予氧化鋅軟膏、嬰兒潔膚濕巾及松花粉涂抹，均在3～7 d內康復。

2.2直腸肛門功能及自我效能 實驗組直腸肛門功能評分(5.11±1.09)分，自我效能評分(15.87±2.01)分，優于對照組〔(9.91±1.13)分，(10.07±1.22)分；t=20.735 4，16.730 3，均P=0.000 0〕，差異均有統計學意義。

2.3社會隔離感 隨訪患者1個月，均隨訪成功。實驗組社會隔離感各項得分高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組社會隔離感得分比較分)

3 討 論

大便失禁為老年患者的常見疾病，是指患者肛門括約肌功能障礙，或各種器官性病變引起的排便行為不受意志支配，導致大便不自主地溢出肛門。患者肛周皮膚長期處于潮濕的環境，皮膚耐受力降低，糞便刺激較大，容易引起肛周皮膚紅腫和潰爛等〔6〕。患者非常痛苦，且導致醫護工作量增加。既往臨床治療除常規干預措施外，多單純使用敷貼和潤膚油等，效果不顯著。 本研究采用跨理論行為干預結合改良康惠爾水膠體透明貼的治療方法。常規干預措施中OB衛生棉條肛門內填塞雖然沒有藥物作用，但是可以減少糞便向周圍溢出情況，降低肛周皮膚損傷。康惠爾透明貼為水膠體敷料，含有羧甲基纖維素鈉，能夠與創面滲出物結合形成柔軟凝膠，具有獨特的保濕和吸收平衡功能，且允許氧氣通透，減少炎癥發生。藥物通過封閉和保護創面，能夠加快傷口的愈合，與衛生棉條聯合使用可以起到協同的效果，且無明顯的禁忌證和不良反應。同時，康惠爾水膠體透明貼由于透明，有利于觀察患者的皮膚情況；柔韌性好，能夠與肛周皮膚密切貼合。本次實驗改良了透明貼的敷貼方法，可以彌補透明貼無彈性的缺陷，且增加肛周皮膚的伸展空間，有利于皮膚與敷貼的貼合；開口向會陰、中央孔對準肛門，利用患者在不同體位時會陰多朝上或兩側，糞便污染較少，不但可以降低肛周皮膚的損傷，還可以減少治療次數，降低患者費用〔7〕。

跨理論行為干預措施將行為事件的一次性干預措施轉變為分階段的干預方法，并以行為轉變作為目的，主動引導老年患者和老年照顧者參與〔8〕，為個性化行為提供積極的支持技術。大便失禁作為一種康復時間長、對家庭影響嚴重的疾病，加之老年人遺忘快、思想固執的特點，更需要及時尋求連續性的指導〔9〕。跨理論行為干預，在健康指導的過程中做到不同階段不同目的，積極評價且循序漸進，干預措施循環實施，以螺旋式方法提高患者的治療依從性，且涵蓋高度有效的心理干預對策，積極鼓勵和幫助患者，逐步改善其痛苦煩躁的心理，降低疾病不確定感，提高生活質量。

本次研究結果顯示，跨理論行為干預結合改良康惠爾水膠體透明貼干預，可以降低皮炎發生，改善直腸肛門功能，提高自我效能，并降低社會隔離感。本次研究的創新點在于：(1)將既往陳舊性的治療方法摒棄，調整新的干預對策，積極改革臨床治療方法，節約治療成本，提高患者舒適度及認可度。(2)以患者意識為主導，反復強調依從性的重要意義，并樹立患者“我能行”的心理〔10〕。(3)跨理論行為干預可動態觀察患者不同階段的不同行為、心理、生理情況，以便臨床治療措施的隨時調整，使干預對策更符合患者情況。(4)除調查皮炎發生率外，還對直腸肛門功能進行評分，可以更好地反映患者大便失禁的康復情況，自我效能感能夠反映患者的積極應對心理，間接反映其焦慮、抑郁的心理狀態；同時，還加入了隨訪后的社會隔離感，更好地了解患者治療一段時間后的家庭、社交等情況。(5)1個月的隨訪還可以了解患者的依從性，對依從性較差的患者能夠給予彌補。

綜上所述，對老年大便失禁患者給予跨理論行為干預結合改良康惠爾水膠體透明貼干預治療，有助于提高患者自我效能，改善其直腸肛門功能，降低住院期間皮炎發生率，降低社會隔離感。但是本次研究未調查干預策略對不同疾病類型老年大便失禁患者的影響，且樣本量較小，跟蹤隨訪時間短，需要臨床進一步研究。