天津市城鎮職工骨質疏松參保患者骨折風險及其影響因素

劉新靈 吳 晶 劉 俊 趙 蘊

(天津大學藥物科學與技術學院，天津 300072)

骨質疏松(OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、易發生骨折為特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病〔1〕。骨折是OP的嚴重后果，其常見部位包括脊椎、髖部、橈骨遠端和肱骨近端〔2〕。在全球范圍內，50歲以上40%～50%的女性和13%～22%的男性會罹患1次OP性骨折〔3〕，我國50歲以上人群OP性骨折總患病率為26.6%〔4〕。OP性骨折不僅發生率高，其致殘率也較高，研究表明25%～35%的OP骨折患者終生殘疾〔5〕。骨折不僅影響患者的生命質量，還給社會、家庭和患者帶來了沉重的經濟負擔。2010年我國OP性骨折的總治療費用為94.5億美元，預計到2050年將增至254.3億美元，增長迅猛〔6〕。本研究旨在分析天津市OP患者隨訪2年的骨折率，并識別影響骨折發生的主要風險因素，為臨床預防骨折的發生提供依據，進而減輕醫療保險系統和患者的經濟負擔。

1 對象與方法

1.1數據來源 本研究的數據來源于天津市2008～2013年城鎮職工基本醫療保險參保人30%的隨機抽樣。截至2013年，天津市城鎮職工基本醫療保險約有490萬參保人〔7〕，占天津市常住人口總人數的33.5%〔8〕。該數據庫包含患者的人口統計學信息(性別、年齡和工作狀態等)、住院和門診患者的醫療信息(入院日期、出院日期、門診日期、住院時間、醫院名稱和類型、主要診斷和診斷描述等)、處方信息和費用信息等。

1.2研究樣本選取 按照下述樣本納入和排除標準，在2009～2011年間符合納排標準的患者被納入研究。患者首次被診斷為OP的時間為研究開始時間，研究開始時間前12 個月為本研究的基線期，研究開始后24個月為本研究的隨訪期。

納入標準：①研究開始時間患者年齡≥50歲；②患者在2009～2011年至少有過1次OP(ICD-10-CM并輔助漢字識別)診斷；③患者在研究開始時間前12個月和后24個月內持續參保。排除標準：①在研究開始前的12個月內有過骨折或骨折復查診斷的患者；②在2008～2013年間患有癌癥、多發性骨髓瘤和Paget骨病的患者。

1.3研究內容 患者基線特征包括：患者社會人口學特征〔年齡、性別、工作狀態(退休/在職)〕、基線期并發癥種類與察爾森并發癥指數(CCI) 、基線期使用的抗OP藥物、基線期患者全因和疾病特異醫療資源使用和直接醫療費用。基線期患者因OP就診產生的醫療資源使用和費用則稱為疾病特異醫療資源使用和費用。CCI是指對患者的16種并發癥情況進行總體的積分評價以考察患者的并發癥狀況〔9〕。在2年隨訪期間統計OP患者骨折發生率即發生骨折的人數占總人數的百分比，根據隨訪期有無骨折將患者分為兩個亞組即骨折組和未骨折組，統計分析兩組患者基線特征差異。

在控制患者基線特征的情況下(年齡、性別、工作狀態、CCI得分、基線是否使用抗骨質疏松藥物、基線是否有住院和門診及全因直接醫療費用)，以隨訪期內患者是否發生骨折為因變量，建立Logistic多元回歸模型，預測分析影響OP患者骨折的風險因素。

1.4統計學方法 采用Stata12.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher確切檢驗。

2 結 果

2.1患者基線特征 2009～2011年間天津市城鎮職工基本醫療保險參保人30%隨機抽樣樣本中，OP確診患者人數為110 191例，納入樣本66 197例，平均年齡為(63.1±9.5)歲，57.8%(38 239例)為女性，84.0%(55 626例)患者已經退休。患者基線期的CCI平均為1.63±1.61，樣本人群中僅19.4%(12 855例)患者在基線期使用過抗OP藥物。基線期內僅1.8%(1 200例)患者因OP看門診，沒有患者因OP住院，因OP花費的年人均直接醫療費用僅為(23±469) 元，全因年人均直接醫療費用為(7 220±12 372) 元。

與未骨折患者相比，骨折患者年齡更大(P<0.001)，女性占比更高(P<0.001)，退休患者占比更高(P<0.001)(表1)。骨折患者基線期使用抗OP藥物的比例較低(P<0.001)，因OP看門診的比例更高(P=0.023)，全因住院比例更高(P<0.001)，年人均全因住院天數更長(P<0.044)，而全因門診就診比例較低(P<0.001)，見表2。

2.2隨訪期骨折發生率 在2年隨訪期內，患者的骨折率由隨訪1年的5.4%(3 559例)增加至隨訪2年的6.9%(4 585例)。患者骨折發生部位主要集中在椎體、髖部和下肢，三部位患者人數占骨折患者總人數近56%。其中，椎體骨折患者人數最多 (32.1%)，其次為髖部骨折(13.4%)和下肢骨折(10.2%)。由于有些骨折診斷未指明骨折部位，各骨折部位占比結果可能被低估。見表3。隨著年齡升高，患者隨訪2年期間的骨折率逐漸升高，與50～59歲患者(5.0%)相比，60～69歲(6.6%)、70～79歲(9.8%)、≥80歲患者(12.3%)的骨折率差異均有統計學意義(均P<0.001)。與男性(5.9%)相比，女性患者的骨折率更高(7.7%)，差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 患者基線社會人口學和臨床特征〔n(%)〕

表2 患者基線抗OP藥物和醫療資源使用情況〔n(%)〕

表3 患者隨訪期間骨折發生率〔n(%)〕

1)OP骨折診斷中未指明具體骨折部位

2.3OP患者骨折影響因素 通過建立Logistic回歸模型，以患者在研究開始后的24個月內是否骨折為二值因變量，回歸結果顯示，以50～59歲為基組，60～69歲、70～79歲、≥80歲的患者骨折風險更高；女性的骨折風險更高；與未使用OP藥物相比，基線期使用降鈣素的患者骨折風險更高，使用鈣劑的患者骨折風險較低。此外，基線期住過院的患者骨折風險更高，見表4。

表4 OP患者骨折風險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示，天津市50歲以上OP患者中女性略多于男性。而2004年美國〔10〕和2010年歐洲〔11〕的OP患者中，女性約為男性的3倍。與美國和歐洲相比，我國的男性比例似乎更高，具體原因還需要進一步明確。納入本研究的患者中，僅有19.4% 的患者在基線期使用過抗OP藥物，由于OP早期缺乏明顯表征，因此早期的診斷和治療率較低，這一結果與國內外研究結果基本一致。2005年加拿大一項研究報道〔12〕，不足20%的OP患者被及時診斷并治療。2006～2007年的中國臺灣全民健康保險數據顯示〔13〕，僅有34%的OP患者接受治療。因此，應加大對OP的知識宣傳，促進OP的早期診斷，早期進行藥物的干預治療。

本研究隨訪1年的骨折率為5.4%，2年的為6.9%，低于2005年國際OP基金會報道的15%〔14〕。骨折率低的原因可能是目前OP骨折患者漏診率較高，2015年在北京、成都和上海三地基于影像學的流行病學調查結果顯示，50歲以上椎體壓縮性骨折患者中僅有20%接受相應的診斷和治療〔15〕。其次，可能是因為東西方生活習慣的差異，西方中老年人喜歡外出旅行，產生跌倒的風險更高，而跌倒是導致OP骨折的主要誘因〔1〕。另外，目前已經有多種抗OP藥物在臨床上廣泛應用，已取得一些成果。本研究顯示，患者的主要骨折部位主要集中在椎體、髖部、下肢和臂部，與國際《預防和治療OP臨床實踐指南》〔1〕指出的常見骨折部位為脊椎、髖部、橈骨遠端和肱骨近端的描述略有差異。主要原因可能為本研究統計的是患者骨折新發率，而非骨折患病率。其次，可能是由于本研究中約有44%的OP骨折診斷未明確指出具體骨折部位，因此各部位骨折率可能為低估結果。

骨折影響因素研究結果表明，高齡、女性、身體健康狀態差(基線期有過住院)、基線期使用降鈣素的患者骨折的風險更高。增齡是OP性骨折的重要危險因素，年齡越大，骨折的風險越高。女性骨折發生率約為男性的2倍，主要是因為女性絕經后雌激素分泌不足。雌激素不足時，一方面，骨形成小于骨吸收；另一方面，抑制甲狀腺素的分泌，腸鈣吸收減少，加重OP從而增加骨折風險。基線期有過住院的患者往往伴有其他嚴重并發癥，在治療過程中的用藥復雜和運動量減少，使得機體功能較差造成骨量減少，增加患者骨折風險。國際《預防和治療骨質疏松癥臨床實踐指南》〔1〕指出，降鈣素可以降低脊椎骨折風險，但臨床缺乏證據證明其對其他類型骨折的預防和治療作用。患者在使用抗OP藥物時應結合臨床診療指南，結合身體狀況選擇合適的治療藥物，堅持用藥治療，因為患者用藥的依從性也會影響其預防和降低骨折風險的效果〔16〕。其次，也可能是使用降鈣素的患者OP較嚴重，本文并不能斷定二者之間的因果關系。因此，應加大對OP的宣傳教育，對于上述高危人群定期進行骨密度監測，適當運動，提前補充鈣劑。

由于本研究所用數據庫缺乏身高、體重、視力、是否抽煙、是否飲酒、骨折前是否有摔倒史和飲食習慣等變量，因此可結合已發表文獻結果全面準確預測患者骨折的影響因素。其次，本研究樣本僅為天津市城鎮職工基本醫療保險參保患者中的OP患者，其外推性有限。