公立醫(yī)院實(shí)施市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的思考

王鋼輝 馮欣 呂婧菲 徐綿

摘要：目的：基于國(guó)家和廣東省放開(kāi)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)政策，確定公立醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)策略。方法：以廣東省某大型綜合性醫(yī)院——A醫(yī)院為例，借助服務(wù)管理理論對(duì)A醫(yī)院開(kāi)展的不同特點(diǎn)的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建立進(jìn)行不同定價(jià)方法的具體案例，分析不同類型項(xiàng)目不同定價(jià)方法的情況。結(jié)果：應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目本醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)或特點(diǎn)，采用不同的定價(jià)理論及方法。結(jié)論：公立醫(yī)院在制定市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，不僅需考慮經(jīng)濟(jì)效益，還要同時(shí)兼顧社會(huì)效益和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展之間的平衡。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià) 定價(jià)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求日益明顯。為充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，對(duì)部分醫(yī)療項(xiàng)目推行市場(chǎng)化定價(jià)管理，不僅能激活公立醫(yī)院的自主意識(shí)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)建高端醫(yī)療平臺(tái)的基石，也能助力醫(yī)改，為實(shí)現(xiàn)群眾的健康目標(biāo)添磚加瓦。

在國(guó)家層面，也是積極鼓勵(lì)各地試行，2016年7月，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》發(fā)布后，各省市積極出臺(tái)本地區(qū)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理辦法及可以實(shí)施的項(xiàng)目。以廣東省為例，2017年4月1日，廣東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式執(zhí)行家庭式產(chǎn)房、心理咨詢等第一批47個(gè)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

一、公立醫(yī)院開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)實(shí)意義

（一）進(jìn)一步規(guī)范管理

以廣東省為例，各醫(yī)院推行的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目五花八門。如“VIP特需套房及房間收費(fèi)、產(chǎn)科VIP單人房、床位費(fèi)（特需產(chǎn)房）、單人套房”等190多種床位費(fèi)，“一對(duì)一孕期特需門診、高級(jí)診療區(qū)特約專家門診診查費(fèi)、名專家門診診查及全程陪診費(fèi)”等50多種診查費(fèi)。名目繁多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，加劇了醫(yī)療價(jià)格的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，也加大了監(jiān)管難度。因此統(tǒng)一、優(yōu)化及歸并部分市場(chǎng)化需求較強(qiáng)的項(xiàng)目并明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理有著積極意義。

廣東省公布的第一批47個(gè)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目涵蓋了生殖、整形、美容等多個(gè)專科，每個(gè)項(xiàng)目均明確了項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、操作流程、適應(yīng)癥等信息。名稱與內(nèi)涵的規(guī)范與統(tǒng)一，不但有利于省內(nèi)各公立醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的貫徹執(zhí)行、對(duì)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的橫向比較，也有利于政府部門對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)搜集及監(jiān)管。

（二）合理補(bǔ)償公立醫(yī)院成本

1、基本醫(yī)療多數(shù)處于虧損狀態(tài)

目前，基本醫(yī)療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)采用最高限價(jià)模式，以A醫(yī)院為例，歷年來(lái)醫(yī)療結(jié)余一直為負(fù)數(shù)，依靠藥品、耗材加成收入等維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，且國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院均是如此，很多醫(yī)院甚至負(fù)債經(jīng)營(yíng)。在普通醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低的情況下，公立醫(yī)院無(wú)法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取足夠收益。

2、醫(yī)改影響

按照醫(yī)改工作部署，2017年全國(guó)各省市全面推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格改革，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由藥品加成、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收入三個(gè)途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)貼及醫(yī)療服務(wù)收入兩個(gè)途徑。按照全國(guó)多數(shù)省市醫(yī)改政策，藥品加成后按照“八一一”原則，80%由醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償，10%由財(cái)政補(bǔ)償，10%由醫(yī)院自行消化，這對(duì)于醫(yī)院無(wú)疑是雪上加霜。

因此，根據(jù)消費(fèi)者的不同需求提供不同層次的服務(wù)，不但滿足了消費(fèi)者的需求，也是公立醫(yī)院維持基本運(yùn)營(yíng)及發(fā)展的重要渠道。

二、市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)策略

（一）差異化的定價(jià)原則

市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)模式與基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目顯著不同。以A醫(yī)院所在的廣東省為例，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)流程一般為成本稽核主管部門根據(jù)醫(yī)院填報(bào)的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表》開(kāi)展成本監(jiān)審，價(jià)格主管部門參考成本監(jiān)審結(jié)果制定價(jià)格。以《廣州地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測(cè)算表》為例，人力成本參照社會(huì)平均工資，內(nèi)容涵蓋勞務(wù)、耗材、固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)，未涵蓋醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，未考慮實(shí)際占用但不一定會(huì)投入使用的設(shè)備如搶救類儀器，低于真實(shí)成本作價(jià)。據(jù)此可知，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)以公立醫(yī)院的公益性為出發(fā)點(diǎn)，作采用不完全成本定價(jià)。

市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)原則與之截然相反。市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)目標(biāo)是增加收益和利潤(rùn)，吸引顧客，因此，更多考量的是如果應(yīng)用定價(jià)策略提高競(jìng)爭(zhēng)力，提高效益。

（二）市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的定價(jià)方法及定價(jià)策略

借助服務(wù)管理理論，供應(yīng)成本、競(jìng)爭(zhēng)和顧客感知質(zhì)量確定了醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)區(qū)間，服務(wù)定價(jià)需要“覆蓋”的成本，是以該服務(wù)的供應(yīng)成本為底線，最高不超過(guò)患者的感知價(jià)值，例如整形美容類項(xiàng)目，由于其外部市場(chǎng)成熟，患者通過(guò)各種媒體、渠道對(duì)這類項(xiàng)目的價(jià)格、口碑等有了比較充分的了解，形成了一定的心理價(jià)位，即便提供類似服務(wù)或替代服務(wù)，定價(jià)也要設(shè)定在該最低價(jià)的區(qū)間內(nèi)。

目標(biāo)不同，定價(jià)策略也不同，采用的定價(jià)方法也有所區(qū)別。目前，常用的三類定價(jià)方法是成本導(dǎo)向定價(jià)法、競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向定價(jià)法和需求導(dǎo)向定價(jià)法。這三類方法相互關(guān)聯(lián)，可以根據(jù)需要選擇其中一種。

1、成本導(dǎo)向定價(jià)法

成本導(dǎo)向定價(jià)法是在項(xiàng)目成本測(cè)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際成本或者標(biāo)準(zhǔn)成本加上一定結(jié)余形成的。強(qiáng)化成本管理，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理已成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，目前大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)用比較成熟的成本時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法。2004 年 Kaplan 提出了時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（Time-Driven Activity-Based Costing， 簡(jiǎn)稱 TDABC），該方法基于“產(chǎn)出消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則，能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目的真實(shí)成本。

以成本為基礎(chǔ)的定價(jià)方法主要有3種：成本加成定價(jià)法、損益平衡定價(jià)法、目標(biāo)收益定價(jià)法。

（1）成本加成定價(jià)法。該法是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本加上預(yù)期利潤(rùn)來(lái)確定價(jià)格，使價(jià)格在補(bǔ)償全部成本后能提供必要的收益，適用于進(jìn)價(jià)經(jīng)常變化、品種繁多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如以衛(wèi)生材料成本為主要成本的項(xiàng)目，例如“創(chuàng)面促愈處理”等皮膚護(hù)理類項(xiàng)目，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵是“使用功能性敷料促進(jìn)壓瘡、糖尿病足潰瘍、燒傷、瘢痕及各類感染傷口的愈合”，該項(xiàng)目的實(shí)際成本中功能性敷料成本比重較大，單位項(xiàng)目成本比較好確定，重要的是根據(jù)目標(biāo)收入確定加價(jià)率。

（2）損益平衡定價(jià)法。是以醫(yī)療服務(wù)成本與醫(yī)療服務(wù)收入保持平衡為原則的一種定價(jià)法，因醫(yī)療服務(wù)單位的工作量較難測(cè)算，此定價(jià)方法多用于健康體檢，和預(yù)防、保健為主的醫(yī)療服務(wù)，目前較少用于市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目。

（3）目標(biāo)收益定價(jià)法。目標(biāo)收益定價(jià)法先確定目標(biāo)收益金額，根據(jù)總成本、計(jì)劃工作量及目標(biāo)收益額計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。目標(biāo)收益定價(jià)法適用于人力成本為主或人力成本難以準(zhǔn)確計(jì)算的項(xiàng)目，例如手術(shù)和治療等項(xiàng)目以及新開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格制定。

2、競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向定價(jià)法

包括低成本競(jìng)爭(zhēng)定價(jià)、促銷行為定價(jià)及水平標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，一般是用于短期類增加就診量及市場(chǎng)份額，打開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)局面。在強(qiáng)調(diào)公益性的公立醫(yī)院，一般適宜不采用低成本競(jìng)爭(zhēng)定價(jià)、促銷行為定價(jià)等市場(chǎng)氣息過(guò)于濃厚的定價(jià)方法。選擇競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向定價(jià)法時(shí)，主要是指水平標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，即醫(yī)院使自己的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格與同行競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的平均價(jià)格保持一致。采用這種方法時(shí)，很大程度上是以競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手或同業(yè)水平的價(jià)格為定價(jià)基礎(chǔ)， 而不是自己醫(yī)療服務(wù)的成本或需求，也可以稱為“隨行就市定價(jià)法”。以A醫(yī)院為例，該院皮膚科、生殖中心等專業(yè)處于行業(yè)內(nèi)平均水平，對(duì)于“激光祛斑”“生殖助孕”等市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目，一般采取行業(yè)平均水平定價(jià)。

3、需求導(dǎo)向定價(jià)法

需求導(dǎo)向定價(jià)法是以消費(fèi)者的消費(fèi)心理和需求強(qiáng)度作為定價(jià)基礎(chǔ)，根據(jù)消費(fèi)承擔(dān)能力， 核算服務(wù)成本和獲利程度確定服務(wù)價(jià)格。主要包括：（1）市場(chǎng)認(rèn)可定價(jià)，根據(jù)社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、技術(shù)水平等方面的長(zhǎng)期檢驗(yàn)而形成的一定的美譽(yù)度和社會(huì)公認(rèn)價(jià)值，確定某項(xiàng)服務(wù)價(jià)格。醫(yī)院在采用這種定價(jià)方式時(shí)，必須經(jīng)過(guò)細(xì)致的市場(chǎng)調(diào)查分析；（2）特需項(xiàng)目定價(jià)。在常規(guī)服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)潛在服務(wù)對(duì)象的需求調(diào)查，根據(jù)患者的消費(fèi)心理，可設(shè)置少量特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，服務(wù)價(jià)格高于市場(chǎng)認(rèn)可的常規(guī)價(jià)格水平，滿足部分特殊需求；（3）專科特色定價(jià)。專科特色定價(jià)是指對(duì)在本地具備領(lǐng)先水平， 占有絕對(duì)市場(chǎng)份額的診療技術(shù)項(xiàng)目確定價(jià)格水平。如專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院特色專科或知名專家等的收費(fèi)價(jià)格。該定價(jià)方式同時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，在出現(xiàn)行業(yè)同項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)時(shí)， 如果缺乏技術(shù)服務(wù)創(chuàng)新支持或及時(shí)調(diào)整價(jià)格，可能喪失市場(chǎng)份額。

（三）定價(jià)程序

對(duì)于公立醫(yī)院而言，定價(jià)既要考慮患者的接受程度，也要考慮市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)醫(yī)療項(xiàng)目在行業(yè)的“江湖地位”，同時(shí)要關(guān)注項(xiàng)目原來(lái)屬于政府定價(jià)，轉(zhuǎn)為市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)后的銜接及延續(xù)性。例如多數(shù)醫(yī)院通常會(huì)跟隨價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)者，例如某專科的項(xiàng)目定價(jià)，通常會(huì)考慮行業(yè)內(nèi)專科聲譽(yù)排名靠前、占有絕對(duì)市場(chǎng)份額的醫(yī)院定價(jià)，一般不高于專科聲譽(yù)最高的醫(yī)院價(jià)格，傾向與同級(jí)別、同類型的醫(yī)院保持價(jià)格一致。

市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)決策流程一般包括：（1）遵照當(dāng)?shù)匕l(fā)改委規(guī)定的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目，臨床相關(guān)科室提出開(kāi)展項(xiàng)目需求，從專科排名、市場(chǎng)占有份額等方面，初步評(píng)估定價(jià)目標(biāo)；（2）項(xiàng)目成本是定價(jià)的基礎(chǔ)；從人力投入、設(shè)備資產(chǎn)、管理費(fèi)用、耗材及耗材價(jià)格的動(dòng)態(tài)變化等方面分析、計(jì)算項(xiàng)目成本；（3）調(diào)查同行業(yè)、同等規(guī)模醫(yī)院的項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)與價(jià)格定位；（4）評(píng)估患者的感知價(jià)值，這有一定的主觀判斷成分；（5）利用不同的定價(jià)模型設(shè)定價(jià)格，評(píng)估所定價(jià)格與監(jiān)管要素的兼容性。根據(jù)上述程序，A醫(yī)院制定了部分項(xiàng)目的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，如下表1所示：

三、實(shí)施市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的注意事項(xiàng)

（一）慎重定價(jià)，定期動(dòng)態(tài)調(diào)整

服務(wù)定價(jià)是一個(gè)持續(xù)過(guò)程，在必要時(shí)要進(jìn)行及時(shí)修正和完善，監(jiān)測(cè)市場(chǎng)對(duì)價(jià)格的反應(yīng)并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。價(jià)格是反映服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵信號(hào)，商品交換是根據(jù)價(jià)值實(shí)行等價(jià)交換，而市場(chǎng)是檢驗(yàn)定價(jià)是否合理的真標(biāo)準(zhǔn)。外部顧客對(duì)價(jià)格的可接受程度，項(xiàng)目涵括耗材的市場(chǎng)價(jià)格波動(dòng)，內(nèi)部基于成本等定價(jià)因素的收入影響，都成為影響保持價(jià)格長(zhǎng)期性的因素。

（二）滿足監(jiān)管要求，明碼標(biāo)價(jià)

市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目定價(jià)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由價(jià)格執(zhí)行者變更為價(jià)格制定者，但其受各級(jí)價(jià)格部門監(jiān)督的角色未變，價(jià)格監(jiān)督部門的側(cè)重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療價(jià)格的正確執(zhí)行更多轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者知情權(quán)的保障，即項(xiàng)目?jī)r(jià)格信息的公開(kāi)透明與知情同意。管制經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，最優(yōu)的管制機(jī)制就是讓市場(chǎng)自由化，只有在市場(chǎng)失靈時(shí)，才需要政府進(jìn)行干涉。在滿足監(jiān)管的條件下，遵循市場(chǎng)規(guī)則才是行之有效的方式，也是保證項(xiàng)目生命力的基本。

因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要嚴(yán)格遵守臨床診療技術(shù)規(guī)范，更需要多渠道全方位落實(shí)價(jià)格公示，提供詳細(xì)費(fèi)用清單、診療前口頭告知、書面確認(rèn)等信息披露措施，切實(shí)做好價(jià)格信息公開(kāi)，保障患者對(duì)其就醫(yī)全過(guò)程價(jià)格信息的知情權(quán)。

（三）考慮科室績(jī)效變化及調(diào)整

廣東省第一批市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目將所有消耗用品及高值耗材全部囊括進(jìn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，即不另外收費(fèi)耗材，基于市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目組成形式與基本收費(fèi)項(xiàng)目的差異，應(yīng)關(guān)注該部分項(xiàng)目對(duì)科室的績(jī)效影響。對(duì)此在計(jì)算科室該部分績(jī)效時(shí)，應(yīng)考慮撇除具體項(xiàng)目使用的專項(xiàng)耗材在其中的份額，使項(xiàng)目績(jī)效計(jì)算與基本項(xiàng)目保持同一計(jì)算口徑。

以A醫(yī)院為例，在績(jī)效核算過(guò)程中，心理咨詢、圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)健康教育等幾乎全部依靠人力完成的項(xiàng)目可按收入直接撥付給科室，而隆鼻術(shù)、生殖竹韻類項(xiàng)目，應(yīng)按手術(shù)收入扣除諸如假體等高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用后撥付科室再行績(jī)效分配。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管力度，做好事中事后項(xiàng)目追蹤

市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)是推進(jìn)價(jià)格分類改革的重要一環(huán)，對(duì)政府機(jī)關(guān)、醫(yī)部機(jī)構(gòu)均存在一定程度的“摸著石頭過(guò)河”。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)用機(jī)構(gòu)內(nèi)部的物價(jià)部門需對(duì)項(xiàng)目的落實(shí)執(zhí)行及患者知情權(quán)的保障定期檢查、指引及督導(dǎo)，制訂相應(yīng)的內(nèi)部管理?xiàng)l例，明確各方責(zé)職，將監(jiān)管常態(tài)化，在合法、合規(guī)中探索醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)

[1]藺雷，吳貴生編著[M] ，清華大學(xué)出版社.2008：340-350.

[2]KaplanRS，Anderson S.R.Time-DrivenActivity-BasedCosting[J].HarvardBusiness Review，2004：131-138.

[3]劉忠平，劉德軼.市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理方式初探[J].價(jià)格與市場(chǎng)，2008 .2，28-29.