冠狀動脈介入手術談話手冊的設計 及其應用效果觀察

楊冬梅，孫 輝，朱湘筠，郁慧杰

冠狀動脈介入術(PCI)是通過穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統將支架輸送到需要安放的部位，然后放置、撤出導管結束手術。該手術具有療程短、創傷小、療效顯著等優點，近年來發展迅速，成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療的最重要手段之一。在術前需對其適應證、手術進行的方式、費用、可能的并發癥、防范措施等與患者或家屬進行知情同意談話。但大部分患者或家屬無相關醫學知識的背景，在短時間內理解及接受大量專業性較強的醫學相關知識會存在困難，甚至發生誤解，為醫療風險埋下隱患，同時醫患溝通、患者家屬間的商議會耗費一定的時間，如耗時過長會浪費患者寶貴的救治時間，延遲再灌注治療時機[1，2]。針對以上情況，本實驗自行設計了一種PCI術前談話手冊，以圖示的方式方便患者或家屬的理解，方便溝通，并對其使用效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2017年8月本院急診收治的有急診PCI手術指征的STEMI患者42例，術前談話及PCI手術均為同一位醫師(心內科高級職稱，有PCI手術資質)，利用隨機數字表將入選患者分為傳統談話組和手冊輔助談話組，每組各21例，每組各有1例患者放棄PCI手術治療，實際納入患者40例，每組20例。其中傳統談話組男16例,女4例,年齡48～85歲,平均(64.50±12.31)歲；手冊輔助談話組20例，男17例，女3例，年齡36～88歲，平均(65.10±13.30)歲。

1.2 方法：

1.2.1 PCI術前談話手冊的設計：PCI術前談話手冊的設計本著簡潔明了、重點突出的原則進行設計，并盡量以圖示的形式方便患者及家屬理解，其主要內容包括心肌梗死是如何發生的、再灌注時間窗、PCI手術的原理、可能的風險及防范措施等，見圖1。

圖1 PCI術前談話手冊

1.2.2 談話治療方法：首先確認知情同意為患者本人或家屬，傳統談話組患者由心內科介入手術醫師與知情同意人進行面對面的溝通談話，對病情及手術相關情況使用語言描述，必要時利用墻式掛圖。手冊輔助談話組，在談話手冊協助下與知情同意人進行溝通交流，如同意人為家屬談話后需要與患者本人協商的，由醫師或家屬在談話手冊協助下再與患者本人進行溝通談話。兩組患者其余談話及治療方式相同。

1.2.3 觀察指標：觀察兩組患者進行開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，門球時間。PCI術后2～3天對行PCI手術的患者的知情同意人進行回訪，詢問對術前談話的理解程度，分非常清晰并理解、部分清晰并理解、不夠清晰并大部分不理解、完全不懂四個層次。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較：兩組患者在性別構成、年齡、胸痛發作時間及文化程度的比較上差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，門球時間的比較傳統談話組開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署時間為(7.05±3.39)min，手冊輔助談話組為(5.10±2.05)min，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組門球時間分別為(61.31±10.74)min和(59.72±9.43)min，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術后回訪及知情同意授權情況：傳統談話組及手冊輔助談話組知情同意人年齡差異無統計學意義[(46.10±7.20)歲 vs (48.90±10.40)歲,t=-1.43，P>0.05]。傳統談話組回訪中認為談話非常清晰并理解的8例、部分理解12例、不夠清晰和完全不懂均為0例，手冊輔助談話組認為非常清晰并理解的15例、部分理解5例、不夠清晰和完全不懂均為0例，兩組差異有統計學意義(χ2=5.01，P<0.05)?；颊弑救俗鳛橹橥饣騾⑴c知情談話傳統談話組為4例，手冊輔助談話組為12例，差異有統計學意義(χ2=6.67，P<0.05)。患者本人回訪中認為患者本人應優先應作為知情同意人的為25例，家屬或其他人員優先作為知情同意人的為7例，無所謂或都可以的8例。

3 討論

早期、快速和完全地開通梗死相關動脈進行再灌注治療是改善STEMI患者預后的關鍵，時間就是心肌的觀點被提出并已被廣泛接受[2～4]。

介入治療開通梗死相關動脈是STEMI患者治療的最重要手段。發病12h內的STEMI患者應優先送至可行直接PCI的醫院，特別是首次醫療接觸(FMC)后90min內能實施直接PCI者。對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI，如預計FMC至PCI的時間延遲>120min，則應于30min內溶栓治療，再轉運至可行PCI的醫院。也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI[5]。

但普通公眾對心肌再灌注治療知識往往欠缺，有PCI手術指征的患者在簽署手術知情同意書時常會出現猶豫和延誤，進而可能對最終的疾病預后產生不利的影響[1]。

既往在進行知情同意談話時口述交流是最主要的方式，但STEMI患者或其授權人常無醫學專業知識的背景，短時間內理解大量的醫學相關知識會存在困難。部分醫療單位進行了改進，如采用PCI手術掛圖等，對手術的意義、進行方式、并發癥防治辦法的理解能夠更加直觀，交流溝通的難度減低。但掛圖為固定于墻上，介入談話醫師指示及家屬觀測不便，家屬需要商議時也存在不便。另外，患者本人不能走動及搬動，如患者本人為知情同意人時無法利用掛圖進行談話。

在本文的研究結果中發現傳統談話組開始PCI知情同意談話至PCI知情同意簽署的時間，手冊輔助談話組有明顯的縮短，同時認為術前談話非常清晰并理解的比例有明顯提高，說明PCI術前談話手冊能讓STEMI患者或其授權人更短的時間內，產生更好的理解，減少猶豫和延誤。在兩組門球時間上，手冊輔助談話組有下降的趨勢，但差異無統計學意義，這可能是門球時間有較多的因素影響，而術前談話僅是其內容之一，但也能一定程度反映PCI術前談話手冊的積極作用。

對于神志清楚且生命體征穩定的患者，患者本人應是優先的知情同意人，或尊重患者意愿指定授權人。傳統的觀點認為與患者本人的手術談話可加劇冠心病介入治療患者焦慮、恐懼的心理。但新觀點認為接受PCI手術的大多數患者能以積極的心態去面對患病的事，能夠面對各種生理、心理問題，作出正確的判斷來解決相應問題[6，7]。本文在回訪中也發現隨著公眾知識層面及法律意識的提高，越來越多的患者選擇自身作為優先的知情同意人，對PCI手術的了解能使他們提前心理調節以從容應對。這也對PCI術前談話手冊提出了更大的需求性，發揮其便攜、方便的特點。

綜上所述，PCI術前談話手冊對PCI術前談話有較好的改進作用，特別是在越來越多患者選擇本人知情同意的情況下，有更大的優勢作用，值得推薦及推廣。