空心針穿刺和開放性活檢對乳腺癌的分型及療效的影響

林育超，倪 武，張錫貴，楊 揚

(廣東省農墾中心醫院甲狀腺乳腺外科，廣東 湛江 524002)

空心針穿刺活檢(CNB)技術自20世紀末應用于臨床以來，因其微創操作、簡便易行等特點而被廣泛用于乳腺腫塊的輔助診斷。與傳統的細針穿刺相比，CNB可獲得充足樣本且假陽性率低。2010年國外大樣本薈萃分析[1]顯示CNB的診斷靈敏度高達99.2%，與開放性切除活檢(OEB)靈敏度相當，而且發現采用CNB和OEB方法獲得的組織標本中乳腺癌分子受體ER、PR、Her2等表達的敏感性和特異性有近90%的一致率[2]。然而CNB在乳腺癌亞型診斷中的準確性研究卻鮮有報道。基于此，本研究通過回顧性分析廣東省農墾中心醫院166例乳腺癌患者的臨床病理資料，探討CNB和OEB標本中乳腺癌分子亞型的一致性及患者的療效，以期為乳腺癌臨床病理診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年1月廣東省農墾中心醫院213例乳腺癌患者的臨床病理資料，其中符合納入標準的乳腺癌患者166例，年齡28～79歲，平均(55.0±6.7)歲。納入標準：1)初次治療者；2)術前未接受抗腫瘤治療者；3)接受過手術治療，術后行石蠟切片者；4)病理證實為乳腺癌者；5)隨訪資料完整者。排除標準：1)既往有放化療史者；2)未行手術治療者；3)臨床及隨訪資料不完整者；4)隨訪刪失病例者。所有操作均經本院倫理委員會批準，患者均知情同意。166例乳腺癌患者的一般資料見表1。

表1 166例乳腺癌患者的一般資料

1.2 免疫組織化學及分子分型標準

CNB和OEB標本均經10%甲醛固定，常規HE染色，切片厚度4 μm，免疫組織化學采用MaxVision二步法。ER、PR、HER2、Ki67一抗和二抗均購自福州邁新生物技術有限公司。免疫組織化學結果判定：ER陽性和PR陽性定義依據指南[3]，≥1%的腫瘤細胞核呈現不同程度的著色為ER和PR陽性；HER2陽性定義依據2013版美國臨床腫瘤學會/美國病理醫師學院指南[4]，>10%浸潤癌細胞呈強度完整膜染色為HER2陽性；Ki67結果判定：細胞內出現棕黃色顆粒為陽性細胞，統計10個高倍鏡視野下陽性細胞數，計算陽性率。

乳腺癌的分子分型依據2011年Gallen等[5]專家共識，分子亞型定義：1)Luminal A型：ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陰性、Ki67<14%。2)Luminal B型:ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陰性、Ki67≥14%；或ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陽性。3)HER-2型：ER為陰性和PR為陰性、HER2為陽性。4)三陰型：ER、PR和HER2均為陰性。病理切片閱讀由兩位病理醫師獨立進行，結果不一致時由第三位病理醫師讀片并最終確定。

1.3 隨訪

隨訪截止日期為2017年1月，隨訪方式為門診問診和電話隨訪。終點時間定義為腫瘤復發或患者死亡。腫瘤復發包括局部復發和遠處復發。無瘤生存時間定義為患者初次手術至腫瘤復發。統計患者5年無瘤生存率(relapse free survival，RFS)和總體生存率(overall survival，OS)。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理。計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，一致性比較采用Kappa檢驗；RFS和OS比較采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4種乳腺癌分子受體在乳腺癌中的表達比較

免疫組織化學結果見封四圖1。ER、PR、HER和Ki67在乳腺癌組織中表達的陽性率分別為35%、25%、80%和20%。CNB和OEB 2種標本的病理結果顯示：ER、PR、HER2和Ki67 4種乳腺癌受體表達的一致率分別為95.8%、94.0%、94.6%和85.5%。Kappa檢驗顯示CNB和OEB 2種標本的ER、PR、HER2表達的κ值分別為0.889、0.871及0.851，具有較好的一致性(P=0.000)。而Ki67的κ值為0.612,一致性一般(P=0.000)。見表2。

表2 2種活檢標本中乳腺癌受體表達的比較 例

2.2 2種標本在乳腺癌分子亞型診斷中的比較

166例患者中2種標本共同診斷為Luminal A型62例(37.3%)、Luminal B型41例(24.7%)、HER-2型16例(9.6%)、三陰型19例(11.4%)，一致率為83.1%，Kappa檢驗顯示一致性良好(κ=0.754，P=0.000)。見表3。

表3 2種標本在乳腺癌分子亞型診斷中的比較 例

2.3 5年無瘤生存率及總體生存率情況

隨訪5年，166例患者5年RFS為74.7%(123/166)，其中43例復發轉移，胸壁復發18例，鎖骨上淋巴結轉移7例，腋窩淋巴結轉移5例，2處以上淋巴結轉移4例，骨轉移3例，肺轉移3例，胸膜轉移2例，腦轉移1例；5年OS為79.5%(132/166)。見封四圖2。

3 討論

近年來國際和國內的乳腺癌診治指南[5-6]均推薦術前進行影像學評估，對乳腺影像報告系統(BI-REDS)分級≥4級的乳腺腫塊進行術前活檢。早期的細針穿刺因取材不足、假陰性率高，逐漸被空芯針穿刺取代。目前采用空芯針穿刺獲取組織病理信息進行定性診斷已成為術前病理檢查的最佳選擇[7]。超聲引導的CNB設備簡單、操作方便，可以實時觀察并調整穿刺針與病灶的位置關系。與X線立體定位空芯針活檢比較，超聲無輻射損傷；與切除或切取活檢相比，穿刺活檢幾乎沒有嚴重并發癥，且準確性高，具有廣泛的適應證及較高的安全性[8]。

本研究比較分析了166例乳腺癌患者的CNB和OEB標本病理學診斷結果，其中CNB與OEB共同診斷為Luminal A型62例(37.3%)、Luminal B型41例(24.7%)、HER-2型16例(9.6%)、三陰型19例(11.4%)，2種方法一致率為83.1%，Kappa檢驗顯示2者一致性良好(κ=0.754)，5年RFS為74.7%，與既往文獻[9]報道的5年RFS相似，提示CNB術前組織病理診斷是一種安全可靠的乳腺病灶活檢方法。

明確乳腺癌分型是乳腺癌個體化治療的基礎。近年來比較分析CNB與OEB的研究逐漸增多，其中CNB與OEB在ER的一致性在61.7%～99.0%，PR的一致性約為61.5%～97.1%，ER的一致性為64.0%～96.0%[10]，既往的meta分析顯示CNB與OEB在ER和PR的一致性分別約為92.8%、85.2%[2]，這也與本實驗中的結果類似。隨著研究深入，越來越多的實驗證據[11]表明CNB在分子標志物診斷的可行性。但值得注意的是，CNB與OEB檢測在Ki67存在較大差異[12]。本實驗觀察到CNB與OEB在Ki67檢驗的一致性一般(κ=0.612)。盡管如此，CNB與OEB對乳腺癌分子亞型診斷的一致性并未受到Ki67檢驗的影響(κ=0.754)，2種方法仍具有良好的一致性，同時本研究隨訪觀察了166例患者的5年RFS與OS，其中患者5年RFS為74.7%(123/166)，5年OS為79.5%(132/166)，顯示生存期良好，這提示更應注重分子分型的準確，臨床治療應以精準治療為依據。

此外，Youk等[13]指出空心針穿刺時應注意穿刺標本的數量。該作者在超聲引導下CNB取材時，取材數量為1、2、3、4條的病理準確性分別為70%、92%、96%、100%，故目前認為CNB取材數量應≥4條。本實驗中，乳腺病灶的取材數量為4～6條，滿足病理診斷準確性的數量要求。針道種植性轉移是CNB取材需關注的另一問題。有文獻[14]報道CNB取材的針道種植率為2%～38%，各組差異明顯，這可能與穿刺條數及腫瘤類型有關，因浸潤性癌的種植率比其他類型的腫瘤低。一項隨訪時間超過30個月的META分析[15]結果顯示，CNB組局部復發率為1.1%～3.7%，與OEB組無明顯差異，OS也無明顯差異。

總之，本研究結果可為術前乳腺癌分型提供理論參考，但本研究均為術前檢驗，隨著新輔助治療納入乳腺癌治療，其是否亦適用于治療后患者的分子分型仍有待探索，且本實驗樣本來自單中心，未來需要更大規模多中心的試驗來完善研究。