血管生成素—1水平變化預測膿毒癥急性肺損傷的價值

溫占兵

摘 要：目的 探討血管生成素-1動態變化預測膿毒癥急性肺損傷形成的價值。方法 選取2016年6月～2017年6月收入我院ICU行PICCO監測的膿毒癥患者43例，按照血管外肺水指數分為損傷組16例和非損傷組27例，選擇健康體檢者20例為對照組。所有患者入院時及入院后第1、2、3天早晨抽取靜脈血離心后取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測Ang-1血清水平，同時測量對應的EVLWI值。比較兩組間Ang-1水平的差異，運用接收者工作特征曲線下面積檢測Ang-1水平變化差值的預測效力。結果 與對照組比較，膿毒癥患者發病后血清Ang-1水平升高，差異具有統計學意義（P<0.05）；損傷組與非損傷組比較，第3天與入院時血清Ang-1水平的差值升高，差異具有統計學意義（P<0.05），第1、2天與入院時血清Ang-1水平差值兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；第3天與入院時血清Ang-1水平差值預測肺損傷的曲線下面積為0.759（P<0.01，95%CI：0.565～0.905），最佳截斷點為6.5 ng/ml。結論 發病后第3天明顯升高的Ang-1對判斷膿毒癥肺損傷的形成有一定的臨床價值。

關鍵詞：血管生成素-1；血管外肺水指數；膿毒癥；急性肺損傷

中圖分類號：R459.7 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.027

文章編號：1006-1959（2018）13-0095-04

Abstract：Objective To investigate the value of angiopoietin-1 dynamic changes in predicting the formation of acute lung injury in sepsis.Methods From June 2016 to June 2017，43 patients with sepsis who were monitored by PICCO in our hospital ICU were enrolled.According to the extravascular lung water index，16 patients were included in the injury group and 27 patients were in the non-injury group.20 healthy subjects were selected as the control group.All patients were enrolled in the venous blood at the time of admission and on the morning of the first，second，and third days after admission.The serum level of Ang-1 was detected by enzyme-linked immunosorbent assay，and the corresponding EVLWI value was measured.The difference in Ang-1 levels between the two groups was compared，and the predictive power of the difference in Ang-1 levels was measured using the area under the receiver operating characteristic curve.Results Compared with the control group，the serum Ang-1 level increased after the onset of sepsis，the difference was statistically significant（P<0.05）；The difference of the serum Ang-1 level between the third days and the admission was higher in the injury group than in the non injury group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference between the first，second days and the level of serum Ang-1 level between the two groups was not statistically significant（P>0.05），the difference in serum Ang-1 levels on day 3 and admission was predicted to be 0.759 （P<0.01，95%CI：0.565 to 0.905）and the best cut-off point was 6.5 ng/ml.Conclusion Ang-1，which is significantly elevated on the third day after onset，has certain clinical value in judging the formation of lung injury in sepsis.

Key words：Angiopoietin-1；Extravascular lung water index；Sepsis；Acute lung injury

膿毒癥發病率高是重癥醫學領域研究的熱點問題，也是患者死亡的重要原因，其相應的炎癥反應導致器官血管內皮損傷，通透性增加，從而引起臟器損害。膿毒癥相關急性肺損傷的發生率為18%～40%，表現為損傷性肺水腫[1]，損傷嚴重時患者需進行機械通氣維持生命。脈搏指數連續心排量監測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）廣泛用于危重患者血流動力學檢測，其血管外肺水指數（EVLWI）作為肺水腫的定量檢測指標能夠客觀準確地反映肺損傷的程度，當患者EVLWI>7 ml/kg時常常提示有肺損傷形成[2]。PICCO監測費用高，同時增加導管相關血流感染機會。血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）表達于不同細胞，如平滑肌細胞、巨核細胞、血小板等，作用于血管內皮細胞Ang/Tie-2信號通路，與家族中的Ang-2起相互拮抗作用來調節血管通透性[3]。動物及臨床實驗證實明顯增高的Ang-1與ALI/ARDS相關[4]。本研究動態觀察膿毒癥患者血清Ang-1水平及EVLWI值的變化，探討血清Ang-1動態變化預測膿毒癥患者急性肺損傷形成的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 選取2016年6月～2017年6月收入天津市人民醫院ICU行PICCO監測的膿毒癥患者43例，健康門診體檢者20例。膿毒癥診斷標準符合2001年危重病醫學會的膿毒癥診斷及分類標準[5]。排除標準：①重癥肺炎引起的膿毒癥患者；②既往惡性腫瘤、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、慢性病終末期；③入院3 d內死亡患者。所有患者按照《2008國際嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南》推薦的治療方案治療。本研究符合醫學倫理學標準，并獲得患者或其直系家屬知情同意。

1.1.2分組 入選的膿毒癥患者為膿毒癥組（n=43），健康體檢者為對照組（n=20）；以EVLWI值7 ml/kg為臨界值，將膿毒癥患者分為≥7 ml/kg的損傷組（n=16）和<7 ml/kg的非損傷組（n=27）。

1.1.3標本采集和數據記錄 膿毒癥組入院時、入院后第1、2、3天抽取靜脈血5 ml，靜置1 h后以3000 r/min離心10 min，取血清于-80 ℃冰箱保存。記錄患者每天的EVLWI（測3次取平均值）；對照組只進行一次采血，用同樣方法處理。

1.2方法

1.2.1 PiCCO檢測方法 ①導管放置：經股動脈放置PiCCO動脈導管，經頸內靜脈放置深靜脈導管，連接帶PICCO模塊的監護儀（德國Philips公司）；②采用冰生理鹽水15 ml作為注射用水；③患者取平臥位，連續讀取3次測量值取平均值。

1.2.2血清Ang-1測定 人Ang-1 ELISA試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，按照產品說明書步驟操作；使用酶標儀（BIO-RAD，Model 680）進行測定。

1.3統計學方法 運用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較應用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以（n）表示，采用？字2檢驗，繪制Ang-1差值預測急性肺損傷的接收者工作特征曲線（ROC曲線），比較曲線下面積，找出最佳截斷點。以雙側P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1入選病例臨床特征 43例膿毒癥患者中，腹腔感染19例，泌尿感染18例，腸道感染3例，血流感染3例。兩組間年齡、性別、體溫、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、平均動脈壓（MAP）、膿毒癥相關器官功能衰竭評分（SOFA）等指標比較，組間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 Ang-1水平的組間比較 對照組Ang-1水平為（6.38±3.25）ng/ml，與對照組相比，膿毒癥患者入院時Ang-1水平升高，為（14.85±6.24）ng/ml，差異具有統計學意義（P<0.05）。損傷組與非損傷組比較，入院時Ang-1水平差異無統計學意義（P>0.05）。膿毒癥患者入院前3 d Ang-1與入院時的差值進行組間比較，只有第3天損傷組高于非損傷組，差異具有統計學意義（P<0.05），第1、2天與入院時Ang-2水平差值損傷組和非損傷組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3第2、3天Ang-1與入院時差值對肺損傷的預測作用及比較 ROC曲線分析結果：第2、3天Ang-1差值預測肺損傷的曲線下面積分別為：0.759（P=0.007，95%CI：0.565～0.905）和0.391（P=0.094，95%CI：0.321～0.564），第3天差值的最佳截斷點為6.5 ng/ml，此時靈敏度為78.8%，特異度66.7%；第2天差值最佳截斷點為1.4 ng/ml，此時靈敏度為63.7%，特異度57.3%，見圖1。

3討論

膿毒癥是機體對感染失控后所產生的全身炎癥反應，涉及全身各個系統，嚴重者表現為多臟器功能不全，其中肺臟最容易受累。白細胞黏附、穿出，毛細血管受損，肺組織水腫進而出現低氧血癥是膿毒癥所致急性肺損傷的病理生理機制[6]。臨床上有多種炎癥因子來評價炎癥的有無及嚴重程度，而缺乏靈敏度和特異度較高的生物標記物來預測急性肺損傷的形成。血管生成素家族主要由4個成員組成，包括Ang-1、Ang-2、Ang-3和Ang-4，目前國內外實驗研究較多的是Ang-1和Ang-2，機體內的多種細胞均可分泌Ang-1，目前實驗證實其通過旁分泌作用于血管內皮細胞的Tie2受體，產生激動作用，維持血管內皮細胞的穩定性。而Ang-2被證實主要由血管內皮細胞所分泌，表達后作用于內皮細胞特異性受體Tie2，抑制Ang-1和Tie2結合，Ang-1和Ang-2的相互競爭作用調節肺血管壁的通透性及肺損傷的程度[3]。

感染可誘導體內多種促炎因子及炎性介質的釋放，其通過正、負反饋的形式調節機體的應答，并導致膿毒癥的發生及轉歸，其中早期的促炎因子主要有IL-1、TNF-α、IL-6。Philipp等[1]證實了膿毒癥的病程中機體另一個病理生理過程--全身炎癥反應綜合征，促使機體的免疫狀態和炎癥反應處于相對的平衡狀態，Ang-1的釋放與這些早期介質之平行升高，同時促使微血管內皮通透性增大。這些炎性介質共同促使中性粒細胞向組織移行，釋放各種蛋白酶，導致內皮損傷，毛細血管通透性增加，組織水腫、損傷。本研究膿毒癥患者入院時血清Ang-1濃度較對照組升高，表明膿毒癥發生時機體細胞釋放的Ang-1參與疾病的發生與發展。

血管外肺水指數（EVLWI）是PICCO監測的重要指標，能夠定量地反映肺水腫及肺損傷程度[2，8]，本研究在入院后前3 d對損傷組與非損傷組血清Ang-1水平與入院時的差值進行比較，結果第3天差值損傷組高于非損傷組，提示膿毒癥患者發病2 d后明顯升高的Ang-1與急性肺損傷的形成有關，而Parikh等[4]發現Ang-1在急性肺水腫的膿毒癥大鼠體內升高，與本研究結果相似。但在Heijden等[9]的研究中，雖然證實血液Ang-1與肺損傷指數顯著正相關，但并沒有動態監測它們之間的相關性。本研究顯示，入院第1、2天損傷組與非損傷組Ang-1差值比較，差異無統計學意義（P>0.05），而第3天差值兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05），表明Ang-1在膿毒癥發展過程中隨著肺損傷的持續存在需要作用一定時間才會明顯升高。Ang-1靜息狀態下可被多種細胞分泌并在體內保持一定濃度，當內皮細胞受刺激后伴隨Ang-2被快速釋放入血，Ang-1會相應明顯增加。隨著膿毒癥的發展，治療的干預及個體間差異，使第1、2天差值兩組間差異不明顯。繪制ROC曲線顯示：入院第3天升高的Ang-1在預測膿毒癥相關肺損傷具有一定的敏感性及特異性，其預測膿毒癥急性肺損傷的最佳截斷點為6.5 ng/ml。

綜上所述，發病后第3天血清Ang-1明顯升高且升高值超過6.5 ng/ml可以作為膿毒癥患者急性肺損傷形成的預測指標，為早期防治提供一定依據。

參考文獻：

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收稿日期：2018-3-21；修回日期：2018-3-30

編輯/成森