0.447%甲磺酸羅哌卡因用于超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量

張穎輝 息子龍 韓云云 伊敬東

[摘要] 目的 探討0.447%甲磺酸羅哌卡因用于超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量。 方法 選擇2015年12月～2017年12月于衡水市第五人民醫院麻醉科行上肢手術患者100例，ASA Ⅰ～Ⅲ級。采用超聲引導行鎖骨下臂叢神經阻滯，在超聲屏幕上實時顯像腋動靜脈、臂叢內（外、后）側束、肋骨、胸膜、胸大小肌等組織，成功定位后注入0.447%甲磺酸羅哌卡因。采用Dixon序貫法（Up-and-Down）進行試驗，以0.447%甲磺酸羅哌卡因溶液20 mL為起始容量，如果阻滯效果完全，則下一例患者減少2 mL；如果阻滯效果不完全，則下一例患者增加2 mL，依此類推。采用序貫公式計算超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯時0.447%甲磺酸羅哌卡因的半數有效劑量及95%可信區間（95%CI）。 結果 上肢患者行超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯，0.447%甲磺酸羅哌卡因的半數有效劑量及95%CI為17.5（17.0～18.0）mL。 結論 0.447%甲磺酸羅哌卡因用于上肢患者超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量為17.5 mL。

[關鍵詞] 羅哌卡因；臂叢；神經傳導阻滯；劑量效應關系；藥物；超聲檢查

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0096-04

[Abstract] Objective To determine the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus nerve block. Methods From December 2015 to December 2017， 100 cases carried out upper limb surgery in Anesthesia Department of the Fifth People's Hospital of Hengshui City were selected， ASA Ⅰ-Ⅲ level. Subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound was carried out， in ultrasonic axillary arteriovenous screen real-time imaging， at brachial plexus inside （outside， behind） lateral band， ribs， pleura， chest muscle groups such as size， 0.447% Methansulfonic Ropivacaine was injected after successfull positioning. Dixon sequential method （Up-and-Down） experiment， with 0.447% Methansulfonic Ropivacaine， and 20 mL solution for the initial capacity， if the block effect was complete， reduce 2 mL to the next patient； if the block effect was incomplete， increase 2 mL to the next patient， and so on. Dixon sequential formula was used to calculate the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine and 95% confidence interval （95%CI） in subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound. Results Upper limb in patients with subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound， the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine and 95%CI of 17.5 （17.0-18.0） mL. Conclusion 0.447% Methansulfonic Ropivacaine， for patients with upper limb subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound， median effective dosage is 17.5 mL.

[Key words] Ropivacaine； Brachial plexus； Nerve block； Dose-response relationship； Drug； Ultrasonography

鎖骨下臂叢神經是臂叢神經走行中最為密集部位，在該部位進行阻滯效果較好，但由于該部位神經位置較深，傳統盲穿方法難度大、易引發氣胸，應用很少。近年來超聲用于外周神經阻滯因其可在超聲圖像明視下實時操作而使鎖骨下臂叢神經阻滯再受關注，但其阻滯劑量相差懸殊[1-7]，本研究擬探討0.447%甲磺酸羅哌卡因用于超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月于衡水市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）行超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯上肢手術的患者100例。其中男43例，女57例，年齡18～72歲，體重40～93 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。所有患者穿刺部位均無感染，無神經系統疾病史及局麻藥過敏史。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均不用藥，入室后開放靜脈通道。常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。所有麻醉操作由同一麻醉科醫師來完成。患者平躺仰臥，患肢外展45°，頭偏向對側，選擇鎖骨下三角肌胸大肌肌間溝處作為超聲掃描點，常規消毒擬操作區域，采用M-Turbo便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國），以無菌手套包裹的8～10 MHz頻率的探頭對鎖骨下臂叢及周圍組織進行短軸掃描，在超聲屏幕上找到呈搏動性、不可壓縮及低回聲的腋動脈，此時在腋動脈的3點、7點及9點方向有3條呈高回聲的神經束橫斷面，依次為臂叢的內側束、后束、外側束；并輕移探頭使腋動脈橫斷面位于超聲圖像中央；選用80 mm神經刺激針從超聲探頭外側方進針，使針干與超聲探頭長軸保持在同一聲像圖平面內，在超聲視頻引導下調整進針角度使針尖接近腋動脈7點處的后束，回吸無血及氣體注藥，此時可見局麻藥液呈“U”形包繞在腋動脈的兩側及后方神經干周圍，如不能完全包繞則調整穿刺針針尖接近未包繞神經干分別阻滯，務必使局麻藥液完全包繞在三束神經干周圍[4，8]。采用Dixon序貫法（Up-and-Down）進行試驗，以0.447%甲磺酸羅哌卡因溶液22 mL為起始容量，相鄰劑量比差2 mL。若阻滯效果完全，則下一例患者減少2 mL；若阻滯效果不完全，則下一例患者增加2 mL，依此類推。注藥完畢后20 min內每4分鐘用針刺法評估感覺和運動神經阻滯情況。

1.3 評估標準

由另一位不參與操作的麻醉醫師采集數據。①麻醉操作時間：超聲探頭開始定位至注藥完畢的時間。②感覺阻滯程度分為3級：應用“針刺法”測試肌皮神經支配區（前臂外側上中1/3交界區）、橈神經支配區（虎口區背側）、正中神經支配區（第二、三掌骨掌側）、尺神經支配區（小魚際和小指末節指腹）、臂內側皮神經支配區（臂內側下1/2區）、前臂內側皮神經支配區（前臂內側區）皮膚感覺時，感覺正常為Ⅰ級；感覺減退為Ⅱ級；6支神經對針刺均無感覺為Ⅲ級。③運動阻滯程度分為3級：測定肌皮神經（屈肘）、橈神經（伸腕、伸肘）、正中神經（Ⅱ～Ⅲ指屈曲）、尺神經（Ⅳ～Ⅴ指屈曲）功能，肌力正常為Ⅰ級；肌力減退為Ⅱ級；無運動反應（肌力0級）為Ⅲ級[5，9-13]。阻滯效果完全定義為0.447%甲磺酸羅哌卡因注藥后20 min時，鎖骨下臂叢神經支配區感覺和運動完全阻滯程度均為Ⅲ級。④阻滯起效時間：阻滯完成后至手術區域痛覺消失的時間。⑤麻醉維持時間：自阻滯起效至患者主訴疼痛恢復的時間。若阻滯20 min后患者鎖骨下臂叢神經阻滯支配區仍有感覺或運動反應即認為該阻滯失敗，或追加局麻或改用全麻。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示。記錄各劑量下阻滯完全的患者例數和阻滯不完全的患者例數，計算各劑量的對數（lgX）及該劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對數的差值（i），按下列公式計算上肢手術患者0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量（ED50）及其95%可信區間（95%CI）：

ED50的對數值：lgED50=∑nlgX/∑n

相鄰兩對數的差值i=lg2=0.3010

ED50的對數值的標準誤：SlgED50=i√∑p（1-p）/（n-1）

ED50的95%CI的對數值：（lgED50-1.96 SlgED50，lgED50+1.96 SlgED50）。

各對數值取反對數即得ED50及其95%CI。

2 結果

100例患者均完成試驗，平均年齡（43.6±11.8）歲，平均體重（68.6±13.7）kg，平均身高（165.3±10.5）cm，平均麻醉操作時間（3.8±0.9）min，平均阻滯起效時間（10.7±3.5）min，平均麻醉維持時間（850.5±73.6）min，未發現不良反應。0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量（ED50）為17.5 mL，95%CI為17.0～18.0 mL。見表1。

3 討論

Dixon序貫法[14]用于研究局麻藥最低有效容量和濃度，該方法可充分利用數據信息，使實驗對象例數減少30%～40%，是研究局麻藥量效關系簡便而有效的方法。本研究以國產0.447%甲磺酸羅哌卡因作為實驗對象，根據文獻報道[15-17]，其效價相當于0.375%鹽酸羅哌卡因。

鎖骨下臂叢神經位于胸大肌及胸小肌深面，該處神經走行密集，進行神經阻滯效果較好，可滿足除肩部以外的其他部位的上肢手術[18-19]，但由于該部位神經位置較深，穿刺難度大，采用傳統盲探方法麻醉時容易引發氣胸而應用極少[20]。并且為了保證阻滯效果完全，局麻藥量使用較多，易導致局麻藥毒性反應。

在本研究中，超聲實時顯像下可以清晰顯示呈低回聲的腋動脈及位于其3、7、9點方向呈高回聲的內側束、后束、外側束，超聲實時引導下穿刺針針尖接近7點的后束時回吸無氣無血注藥，當藥液在腋動脈周圍呈“U”形擴散則采用一點法，否則采用多點法注藥，讓局麻藥液包繞在三束神經干周圍，可確保麻醉效果，縮短神經阻滯起效時間[21-23]。由于鎖骨下臂叢神經位置較深，選取距離超聲探頭3 cm處做穿刺點可使穿刺針針干全程顯像，可避免誤穿胸膜，加上上肢處于外展位，可使臂叢神經遠離肋骨和胸膜，因而避免氣胸發生。局麻藥液在超聲下呈無回聲，注藥時如無此聲影擴散現象，則為誤入血管內，應及時回吸并退針，以免發生局麻藥毒性反應，本研究未發生此類情況。國內尚無鎖骨下臂叢神經阻滯半數有效劑量的報道，但常用量在25～40 mL不等[1-7]，本研究結果提示，0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的半數有效劑量及其95%CI是17.5（17.0～18.0）mL，較報道用量偏低，可以為超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯用藥量提供參考。

綜上所述，國產0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的ED50為17.5 mL。

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