我院門診藥房藥品拆零管理存在的問題與改進措施

許晶晶 姚平立 宋海寧 何琴

[摘要] 回顧性分析2017年1～12月成都市第三人民醫院門診藥房在拆零藥品管理中存在的問題并進行歸納總結，制訂相關措施予以改進，評價成效。門診患者藥品拆零發放存在的問題可歸納為藥品有效期管理困難、藥品拆零過程中污染與損耗、藥品正確識別困難及藥品拆零后質量變化等。通過建立完善的藥品管理工作制度和操作流程，對人員進行明確分工并定期培訓，對拆零后藥品環境進行嚴格的管控以及為患者提供更加人性化的用藥交代等方法，保證了拆零藥品在管理、發放和使用時的質量安全。

[關鍵詞] 藥品拆零；質量管理；患者安全；改進

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0150-04

[Abstract] A retrospective analysis on the problems existing in drug dismantling and management in outpatient pharmacy in the Third People′s Hospital from January to December in 2017， to improve the situation and evaluate the effect. The problems in drug dismantling and management outpatient can be attributed to the difficulty in the management of the drug′s effective period， pollution and loss during the process of drug unpacking， the difficulty in correctly identifying the drug， and the quality change after the drug dismantled. By the establishment of a perfect drug management system and operational procedures， a clear division of labor and regular training for the personnel， strict control over the drug environment after the removal of the zero， and more humanized methods for the use of drug for patients， it ensures that the unpacked drug safety in management， dispensing and quality.

[Key words] Drug dismantling； Quality management； Patient safety； Improvement

在我國，三級醫院門診藥房在取藥時往往面臨以下兩個問題：一是由于醫生需要開具處方量與藥品包裝劑量不符，導致患者取藥量大于實際需求藥量，造成患者需承擔不必要的經濟支出及造成國家藥品資源浪費；二是對于需要長期或終身服藥的慢性病患者，按醫保規定，每次就診至多開15～30 d藥量，而國內外多數藥品的整盒/整瓶包裝無標準和規律，多數情況下不能夠滿足患者希望開具的最大藥量，導致患者較高頻率到醫院取藥并且繳納掛號費，使患者身心勞累，也浪費了醫療資源。成都市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）為一所三級甲等綜合性醫院，為方便患者，門診藥房于2014年起將所有口服藥品根據患者的病情需要進行拆零發放。同時，也成為全國首家實施藥品拆零發放的門診藥房。

拆零藥品是指為了滿足臨床短期用藥和單劑量擺藥的需要，將藥品原包裝拆除以可零散使用的藥品[1]。拆零藥品的發放，不僅避免了資源的浪費，并且為患者帶來了較多的便利。但這項工作的開展也增大了門診藥師的工作量，同時也存在著一定的安全隱患。如何能夠在提高人性化服務質量的同時，確保拆零藥品的發放安全，則是藥師在工作中不斷思考和改進的問題。本研究采用回顧性調查方法，以門診藥房拆零藥品分裝記錄本、近效期藥品管理登記本、藥品損耗登記本、用藥咨詢記錄本等為對象，統計2017年1～12月口服拆零藥品管理與發放過程中所存在的安全問題，以得出合理化改進方法，希望對各位同仁有所啟示。

1 我院門診藥房藥品拆零管理現狀

我院門診藥房口服藥品品種數約為342種，除廠家自身單劑量包裝的藥品及雌孕激素類藥品外，實施拆零發放的藥品為338種，所占比例為98.83%。藥品拆零方式有3種：①協定處方，即將部分單劑量包裝為100片/瓶的藥品，按照臨床常用規格，進行二次分裝，共計35種；②瓶裝藥品按照處方數量現用紙袋分裝，共計71種；③整盒整板藥品，保留鋁塑板根據需要現裁剪，或為了提高工作效率，提前將鋁塑紙板裁剪成各種規格，共計271種。藥品拆零后，通過統計分析，我院門診藥房在統計期內所發生以下安全隱患。見表1。

我院門診口服藥品拆零后發放存在的管理問題主要體現在以下幾個方面：藥品有效期管理困難、藥品的污染與損耗、患者識別藥品存在困難、藥師識別藥品存在困難以及藥品質量變化等。其中，有效期管理問題發生概率最高，占比38.75%；其次，拆零后的污染與識別問題也會帶來一定的安全隱患，分別占23.71%和20.52%；藥品發生質量變化的隱患最低，占比1.22%。見表1。

將我院門診藥房2017年1～12月拆零后出現問題的藥品進行統計分析，結果可見問題發生率最高的藥品為艾司唑侖片，出現的問題是用量大、拆零后發生不易辨識的情況；藥用炭片出現問題的概率相對較低，其出現的問題主要是瓶裝數量大、拆零時易掉落。見表2。

2 我院門診藥房藥品拆零后隱患分析

2.1 藥品拆零后有效期管理困難

門診藥房口服藥品具有品種多、生產廠家分散、藥品包裝規格不同、拆零方式不同等特點。現我院實行的拆零方式主要為：①針對二次分裝的協定處方，藥師會安排專人定期操作，在分裝藥袋上錄入藥品信息，包括藥名、分裝規格、分裝日期、批號與有效期[2]；②針對現拆現數的以100片/瓶的藥品，藥師需在拆零后將藥品的相關信息寫于分裝藥袋上；③針對一些盒裝整板的藥品，為提高工作效率，藥師在拆零時較為簡便的方式為直接裁剪，另外由于部分藥品用量大，藥師會不定期將藥品提前裁剪足量，包括1、2、3和4片單位的藥品，以提高調配速度。我院門診藥房拆零藥品有效期管理問題發生率最高，經分析，其原因主要有以下幾點：①現拆現數的藥品有時因為藥師過于繁忙，分裝后未能及時在新包裝上寫明批號、有效期，導致患者取回家后，若不能及時使用而放置時間過長，無法判斷藥品有效期；②藥房藥品管理過程中，新舊批號有時出現混合放置，尤其是藥師提前裁剪藥品后，未知批號，可能出現藥品過期的隱患并且拆包裝后藥品混合在一起，藥品因廠家、批號、有效期不同，混亂放置，藥品過期無法及時被發現，或藥品混放、藥品之間極其相似的情況下，藥品錯發的概率會大大增加，無法保證患者合理的用藥和用藥的安全[3]；③部分患者有退藥現象，藥品退回后，藥師未標記清楚便隨意放回原位，導致不同批號藥品有效期混淆。

2.2 藥品污染與損耗

藥品在分裝的過程中，尤其是整瓶藥品無獨立包裝，數藥時易發生掉落或接觸到不清潔的環境，造成污染與損耗情況，這在我院門診藥房藥品拆零后發生率較高，其主要原因可能是：①藥品原包裝劑量較大，拆零時易掉落造成污染；②藥品質地易碎，分裝時造成損耗；藥師分裝操作時不仔細，造成污染或損耗[4]；③現拆藥品可能因為時間和需求量的關系，導致拆零過程較混亂，易出差錯；④拆零分裝使用的工具污染，未進行清洗消毒等。

2.3 藥品拆零后存在識別錯誤

2.3.1 藥師及醫務工作者識別困難 《藥品管理法》中第54條規定，藥品包裝必須按照規定印有或貼有標簽并附有說明書[5]。我院對于協定處方和瓶裝的藥品根據需要分裝，藥房有專人負責，并有專用藥袋，藥品識別尚未存在困難。但是對于一些盒裝藥品，尤其是存在一品雙規或不同廠家的情況，往往藥品內包裝相似、辨識度低，藥師在分裝過程中可能混淆；一些整盒包裝的藥品，其鋁塑紙板裁剪后，藥板背面不能看到藥品名稱，造成難以辨認，尤其是一些藥品自身外觀的辨識度低，在沒有藥品名稱的情況下，藥師無法辨識[6]。

2.3.2 患者對拆零后的藥品識別困難 對于病人來說，大部分患者因為本身對藥品不認識，且缺乏基本的藥學知識，在識別拆零藥品上有更多的問題[7]。尤其是整盒包裝的藥品用剪刀裁剪后，鋁塑紙板背面往往因信息不全，導致患者無法識別藥品。在日常工作中，例如，當遇到患者所需取藥量為15粒，但盒裝藥物規格多為14粒一盒，此種情況下，我院藥房采取的方式是將剪裁后的1粒藥品與一盒裝藥品一同發放，并告知患者。但針對一些特殊人群，例如老年人，或取藥品種類較多的情況下，因為記憶力或聽力視力不好，將藥品取回家中后又不能辨識，則有可能丟棄或者混淆，或再次來藥房咨詢，給其來帶不便。

2.4 藥品拆零后質量問題

對我院拆零后藥品存在的質量問題進行統計，結果見表3。由表中可以看出，發生質量改變藥品前五位都是以瓶裝為最小包裝的藥品，其中統計期內發生藥品質量問題數量最多的是阿米替林片，其主要問題是薄膜衣片表面掉色，另外，藥品因為氧化、受潮等原因引起的質量問題也較多。究其原因，還是拆零后藥品的保存方式與環境不符。可以歸結為以下幾點：①拆零后藥品包裝不嚴密：整瓶包裝的藥品拆零后大多數藥品沒有原包裝，藥物長期暴露在空氣中，藥品經化學變化等可造成藥品外觀發生變化，含量下降，雜質增加，藥效發生變化[8-9]。②拆零藥品存儲不規范：有些藥品對儲存條件有很大的要求，有些藥品需要低溫冷藏（如雙歧桿菌三聯活菌素片）、避光（如甲硝唑、奧硝唑）、防潮等等措施，若是拆零藥品長期置于不適宜的條件下，時間較長，受到外界環境（溫度、濕度、紫外線等）影響，導致潮濕、崩解、變色、裂片、結塊等一系列的變質現象發生，無法保證藥品的質量[10]。③二次分裝的藥品一次分裝數量過大，若不能及時發放完畢，長時間保存，易產生氧化、受潮等。

3 改進措施

3.1 建立和完善規范化的藥品拆零制度

《藥品經營質量管理規范》中規定：拆零藥品必須建立拆零記錄，以便及時掌握拆零藥品的進貨來源、銷售去向及藥品有效期等信息，確保拆零藥品的安全使用[11]。藥房工作人員必須遵守醫院拆零操作規程，拆零前應穿戴清潔衣帽、戴口罩，并注意個人衛生等，絕不裸手直接接觸藥品。藥品拆零前應使用消毒液對工作臺消毒。操作時不能幾種藥品同時拆零分裝，避免混裝；分裝結束后要及時清場處理，以防藥品發生交叉污染；保證拆零藥品的安全、有效。每個包裝用完后要重新開啟新瓶，并在包裝瓶上標明首次開啟時間。拆零后的藥品應相對集中存放于拆零專柜，以免產生混裝[12-14]。

3.2 加強對人員的培訓教育

醫院應定期對藥房拆零分裝人員、藥品發放人員進行培訓，加強藥師對藥片、背板的特點的辨識能力，組織學習與總結，定期考核[15]；同時，對于藥品拆零的剪裁方式，藥房要進行專業的學習與訓練，保證剪裁后藥品的完整性，注意保留藥品背板信息的可識別性[16-17]。組織建立專業的藥品儲存管理人員，專門負責藥品進出柜流程以及相關信息的填寫，藥品擺放的先進先出，嚴格監督管理。

3.3 保證拆零環境及儲存條件

不同的藥品所要求的拆零工具和儲存條件各有不同，醫院應根據藥品各自的理化性質，建立相關的調劑室、拆零操作臺，配備必要的拆零工具、消毒設備、合適的拆零藥品包裝容器并設置拆零藥品儲存專柜[8]。由于拆除了原包裝，藥品容易與外界環境接觸而引起變質，故應在二次分裝時重新制定藥品有效期，其有效期也應短于原包裝效期[18-20]。對一些容易吸潮的藥品，拆零后在廣口瓶中放入干燥劑防止吸潮。需避光保存的藥品要放在密閉的棕色瓶中或放在密閉的容器里，用后塞緊瓶蓋。需冰箱冷藏室內保存的藥品如雙歧桿菌、胰島素等，需存放于2～10℃的冰箱中[21]。保證藥品環境清潔整齊，防止藥品受到污染，做到科學管理、制度規范并完善，確保拆零藥品的質量。

3.4 更精細化的藥品質量管理

拆零人員可根據醫院用藥的多少和藥物使用頻率，制定拆零品種，合理化控制整板藥品的提前備藥數量，并確保拆零藥品的有效期與批號同藥架上整盒藥品批號一致，若在更換新批號的整盒藥品之前，確保拆零藥品已使用完[22]；藥師發藥時，應告知患者拆零藥品盡早使用，對于年齡較大或其他有需要的患者，可將拆零后的藥盒一齊發放，并給予交代。

4 結語

本研究通過對藥房拆零藥品開展回顧性調查分析，提出改進工作制度和操作流程的方法，對藥學服務人員進行明確分工，對拆零藥品的數量進行合理化控制、有效期進行定期跟蹤、不同藥品實施不同的拆零方法等，使我院患者拆零取藥更加方便、經濟，也保證了拆零藥品在管理、發放和使用時的質量安全。通過此次調研，我院藥房實現了標準化藥品拆零制度與流程，最大限度地減少了藥品拆零調劑中的安全隱患，提高了藥學人員的服務水平，從而為患者提供了更優質的藥學服務，并提高了我院整體的醫療服務水平。

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