從心肺脾論治小兒汗證

劉楚　彭玉　岳志霞　朱未旻 田雪麗 李春 楊見輝

【摘 要】 總結導師臨證辨小兒臟腑，分小兒陰陽，不拘自汗與盜汗之分，從心肺脾三臟辨治小兒汗證臨床經驗。臨證以補肺健脾固表，或補益肺脾、調和營衛，或益氣養心，或滋陰清心，或清熱化濕、健脾助運為治則。

【關鍵詞】 小兒汗證；心肺脾論治；中醫

【中圖分類號】R249.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）08-0067-03

Abstract：Summarizes my graduate advisors experience in treating Childhood Hidrosis from heart， lung and spleen，distinguish its zang-fu organs， divide its Yin-Yang，not rigidly adhere to spontaneous sweating and night sweat，based on the syndrome differentiation of the lung and spleen.The clinical experiences in treating Childhood Hidrosisis to invigorating the lung strengthening spleen and consolidating superficial resistance，or supplementing Lung and strengthening spleen harmonizing the nutrient qi and defense qi，or enriching qi and nourishing heart，or nourishing yin and clearing heart fire，or clearing Heat and removing Dampness、strengthening spleen in transportation.

Keywords：Childhood Hidrosis；Treatment from Heart， Lung and Spleen；Chinese Medicine

小兒汗證是指小兒安靜狀態下，正常環境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證[1]。汗證既是某些疾病中的兼證，也是兒科常見病證。汗為心液，汗血同源，其生成、排泄離不開心陽溫煦、心神調控與肺脾正常功能。小兒肺脾常不足，有腠理疏松，玄府不固，營陰易外泄而多汗的生理特點，也有病后失調衛外不固、或喜食肥甘厚味，濕滯內蘊化熱，熱迫津外泄而多汗的病理特點。頭為諸陽之會，小兒為純陽之體，故小兒汗出以頭汗多見。小兒汗證有生理與病理之分，對因氣候變化（氣候轉溫）、穿衣蓋被過多、進食辛辣、劇烈運動或驚恐恫嚇等導致的出汗，歸屬生理性出汗。生理性出汗是機體陰陽平衡、營衛調和的標志，反之則為病理性出汗。一般生理性出汗不需要治療，但生理性汗出過多或病理性出汗對小兒生長發育均有影響，臨床需及早干預，有文獻[2]報道“體質為肺脾氣虛型及脾虛濕盛型的小兒均有易出汗這一的特征”，可見小兒汗出與體質有一定關聯性。現代醫學將小兒汗證歸屬于“自主神經功能紊亂”，認為“多汗是由于交感神經過度興奮引起汗腺分泌過多所致。出汗可潤澤皮膚、調節體溫，但同時也會丟失一定量的鈉、鉀、氯等電解質及人體必需微量元素”[3]，目前西醫對小兒汗證尚無特效療法，中醫辨治收效甚佳。彭玉教授為第六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，對小兒汗證辨治不拘于自汗、盜汗，常結合小兒生理特點、臟腑功能，辨臟腑、分陰陽，重在心肺脾三臟論治，療效明顯。筆者有幸跟師于彭玉教授，現總結其臨證經驗如下。

1 汗與心肺脾的相關性

1.1 汗與心 《素問·宣明五氣篇》記載：“五臟化液，心為汗，肺為涕，……”。汗為五液之一，是陽氣蒸騰氣化津液而成，心主血脈，津（汗）血同源，心血充盈，津液充足，汗出有源。小兒心常有余，心火易盛，心陰相對不足，汗出過多，必傷心陰，又可耗散心氣或心陽。

1.2 汗與肺 《靈樞·本臟》云：“衛氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開闔也”，肺主宣發肅降，宣發衛氣于皮毛肌腠，以溫養臟腑、肌肉、皮毛，調節腠理開闔，控制汗液化生與排泄。《景岳全書·汗證》云：“自汗者屬陽虛，腠理不固，衛氣之所司也，人以衛氣固其表，衛氣不固則表虛自汗”，小兒肺常不足，腠理不密，一旦感邪或反復外感，或病后失調，肺氣虛弱，衛外不固則汗多。

1.3 汗與脾 《素問·評熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，汗液化生于水谷精微物質，脾健則精血津液化生充足，汗液化生有源；又如《證治匯補》曰：“汗出于脾，濕氣盛也，當燥之，然有補脾燥濕之不愈者，乃火氣蒸騰也，當清其熱”，指出汗出與喜嗜肥甘厚味，谷積濕滯，困脾礙脾，脾運失健，濕積化熱，迫津外泄有關，但其汗出多為實證。

2 小兒汗證常見的證型[4]

2.1 肺衛不固證 自汗，汗出頻繁，頭頸、胸背部多見，動則甚，或伴盜汗，神疲乏力，面色少華，易感冒。舌質淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。

2.2 營衛失調證 自汗，汗出遍身，惡風，或伴盜汗，低熱，四肢不溫，精神倦怠，胃納不振，舌質淡紅，苔薄白，脈緩，指紋淡紅。

2.3 氣陰兩虛證 盜汗，常伴自汗，形體偏瘦，心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱，口干，手足心熱，口唇淡紅，舌質淡，苔少，脈細弱或細數，指紋淡。

2.4 陰虛火旺證 盜汗，頭身尤為明顯，甚淋漓不止，形體消瘦，口渴顴紅，煩躁易怒，夜寐不寧，唇燥口干，便結尿赤，舌尖紅起刺，苔少、光或剝苔，脈細數，指紋紫。

2.5 濕熱迫蒸證 自汗盜汗并見，額、心胸汗出明顯，汗漬色黃染衣，汗出粘手，口臭，口渴不欲飲，大便粘稠不爽，舌紅，苔黃膩，指紋紫。小兒喜食零食或肥甘厚味之品。

3 從心肺脾辨治小兒汗證

彭玉教授辨治小兒汗證，從病程長短、病變部位、病性虛實、證候與體質、原發疾病等入手，首辨生理與病理出汗，其次辨虛實，再辨臟腑、分陰陽；從心肺脾三臟論治，或補肺健脾固表，或補益肺脾、調和營衛，或益氣養心，或滋陰清心，或清熱化濕、健脾助運，臨證不固守于某一方劑用藥。

3.1 益氣養心法 適用病后氣陰不足或素體氣陰兩虛之汗證，以盜汗、形體偏瘦為主證。導師常用沙參麥冬湯加減，選用南沙參、黃芪、桂枝、大棗、白芍、蓮子、浮小麥、五味子、黃精、玉竹、地骨皮、炙甘草等，益氣固表，養陰生津，斂汗。

3.2 補肺健脾固表法 適用肺衛不固之汗證，多見先天稟賦不足、后天失養、反復外感等體質虛弱，或肺氣虛弱，衛外不固者，以自汗出，頭頸、胸背部明顯，乏力，易外感等為主證。治予黃芪桂枝五物湯加減，選用黃芪、黨參、桂枝、大棗、白芍、茯苓、浮小麥、麻黃根、五味子、山藥、薏苡仁、桔梗、葛根、白術、蒼術、陳皮、甘草等，以補肺益氣，固表止汗。導師常“從脾治肺”，重在恢復脾胃運化之樞，濡養肺氣，達到肺氣充實，衛外自固，汗證自愈。

3.3 補益肺脾、調和營衛法 適用營衛不和之汗證，多為病后邪祛正虛，衛陽不固、營陰外泄，以自汗多，汗出遍身，汗后惡風，四肢不溫、面色蒼黃等為主證，治予玉屏風湯加味，選用防風、黃芪、麥冬、白術、白芍、桂枝、大棗、茯苓、肉蓯蓉、枸杞、葛根、浮小麥、麻黃根、薏苡仁、陳皮、甘草等。導師認為扶正祛邪為治療本病的關鍵，如《成方便讀》曰：“大凡表虛不能衛外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復以黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內兼疏，顧名思義之妙，實后學所不及耳”。可見玉屏風湯有固表不留邪、祛邪不傷正，使營衛調和、陰陽平衡而汗自止之功效。

3.4 滋陰清心法 適用陰虛內熱之汗證，常見素體陰虛，或熱病、或暴瀉久瀉后陰液耗傷，陰血虧損，虛火內生，迫津外出，以盜汗為主，頭身汗出較多，甚則淋漓不止，口渴顴紅，煩躁易怒等為主證。治予自擬方，選用熟地、生地、南沙參、太子參、枸杞、蒲公英、地骨皮、青蒿、白芍、五味子、酸棗仁、枳殼、陳皮、焦山楂、玉竹、石斛等滋陰清熱，用藥中需注意滋陰不礙脾，少佐太子參、枳殼、陳皮、焦山楂等益氣健脾助運之品。

3.5 清熱化濕、健脾助運法 適用濕熱迫蒸之汗證，以自汗盜汗并見，額、心胸為甚，汗出膚熱，汗漬色黃、口臭苔黃厚膩等為主證，實證多見。此證患兒體質較好、食欲好，或喜食肥甘厚味之品，或零食，但較多患兒家長誤以為汗出為虛證，常予以補虛之品，使病程遷延難愈，導師先自擬清熱利濕、健脾助運方，選用天花粉、黃精、玉竹、黃芩、蒼術、白術、藿香、荷葉、滑石、車前草、薏苡仁、竹茹、知母、萊菔子、枳實等；待舌苔恢復正常、汗出減少、中焦濕熱退凈后，再行健脾助運或養陰益氣之方治療，同時指導家長進行飲食起居調養。

4 驗案舉隅

崔某某，男，6歲，2016年9月9日初診。主訴：多汗2月。自汗出，頭背汗出明顯，活動及睡眠后汗出更甚，汗出粘手，伴食少口臭，大便干結，兩日一行，小便正常，病后無發熱惡寒、肢冷等癥。平素喜甜食，家長因患兒多汗，曾予服用“玉屏風顆粒劑”無效。望之精神好，面黃，咽紅（+），舌紅苔黃厚，心肺（-），脈滑數。病為汗證，證屬濕熱迫蒸證，屬實證，治以清熱化濕，予自擬方：炒蒼術9 g，白術10 g，枳實6 g，白芍9 g，炒萊菔6 g，天花粉2 g，竹茹3 g，石斛9 g， 地骨皮6 g， 大腹皮6 g，茯苓10 g， 桔梗10 g，厚樸6 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，40～50 mL/次，日3次。

二診（2016年9月14日）：藥后癥減，汗出時間縮短，頭背汗出為主，入睡后則汗止，伴口臭、食少，大便干稀不調，兩日一行。望咽紅（+），舌尖紅，舌紅苔根黃厚膩，脈滑數。濕邪致病具有纏綿難愈的特點，患兒仍汗多、口臭、舌苔厚膩，此時濕熱難化，繼以清熱化濕為法，守前方加減，去桔梗、厚樸、石斛、竹茹、炒萊菔子，加浮小麥6 g，麻黃根6 g，太子參10 g，焦山楂6 g；枳殼6 g易枳實。6劑，煎服法同前。

三診（2016年9月21日）：汗出少，動后頭背有汗，時有汗出濕衣，口臭喜飲，食少，大便干稀不調，舌紅苔根黃厚膩，脈滑。二診后汗出減少，苔黃厚膩漸退，為中焦濕熱始化，守前方去白芍、焦山楂、天花粉、地骨皮，加吳茱萸2 g，荷葉6 g，胡黃連2 g，黃精4 g，山藥6 g，魚腥草10 g，炒萊菔子6 g，砂仁6 g，以清熱化濕、健脾助運。6劑，煎服法同前。

四診（2016年9月28日）：僅動后微汗，頭汗為主，口臭食少，黃色稀糊樣大便，日一行，舌紅苔根稍黃厚，脈滑。濕熱未盡，脾運未復，汗多2月，陰液有傷，前方去荷葉、浮小麥、胡黃連、太子參、魚腥草、炒萊菔子，加地骨皮6 g，焦山楂6 g，石斛6 g，蓮子6 g，厚樸6 g，益氣養陰助運。6劑，煎服法同前。

五診（2016年10月5日）：偶動則頭汗，靜則止，口臭消，喜飲，食好，二便調，舌淡紅苔白，脈細。中焦濕熱祛，脾運漸復。汗證愈，病后氣陰不足，當益氣養陰、調理鞏固為主，自擬方：黨參10 g，茯苓10 g，枳殼6 g，黃精4 g，砂仁6 g，地骨皮6 g，焦山楂6 g，蒲公英10 g，浮小麥6 g，玉竹6 g，北沙參10 g，麻黃根6 g，甘草6 g。6劑，煎服法同前。

按語：本案為濕熱迫蒸之汗證的典型醫案，患兒汗多2月，誤為“虛證”予補虛無效。本證以自汗甚，汗出色黃粘手，口臭食少，大便干結，舌紅苔黃厚膩等為證候特點；病程兩月以暑季當值，汗出必傷陰，加患兒喜甜食，暑季貪涼，傷脾生濕，日久熱蘊中焦，胃腸糟粕之氣向上熏蒸，則口臭、苔黃厚膩；濕熱迫津外泄則汗多；中焦腑氣不通則便結，脾失運化則食少，故病為汗證，證屬濕熱迫蒸，病位在脾，為實證，治以清熱化濕、健脾助運。本證治實為主，但需清熱利濕不傷陰。觀之本案，彭玉教授分3個階段治療：初期中焦濕熱盛，一診二診選用天花粉、竹茹、萊菔子、厚樸、大腹皮、地骨皮、枳實等清熱利濕，蒼術、白術、枳殼、茯苓等健脾助運；中期的三至四診，苔黃厚膩開始消退，汗出少，諸癥減，為濕熱始動，脾運漸復，守前方，加吳茱萸、荷葉、山藥、砂仁溫化濕邪，胡黃連、黃精滋陰清熱化濕；后期五診汗證愈，諸癥消，但因濕熱中阻、汗出傷陰日久，必致氣陰不足，實證轉化虛證，病在心脾，為鞏固療效，治宜益氣養陰、調理心肺脾臟腑為主。

縱觀本案，彭玉教授辨治小兒汗證不拘一格，圍繞病邪所在臟腑病位、病性、陰陽屬性與虛實孰輕孰重辨證論治為主。邪氣實則祛邪為主，不盲目斂汗止汗；當汗出減少，濕熱之征未復之時，堅守病機，判斷濕熱、陰傷之偏重，用清熱利濕、健脾利濕、養陰利濕之法，靈活用藥，調整陰陽平衡而愈。彭玉教授辨治小兒汗證，重在辨病之虛實、病之屬性、病之臟腑，從心肺脾論治，當陰陽平衡、營衛調和時，汗出自愈。同時指導家長合理飲食，避免一味補虛或進食味厚之品，否則不僅汗出不減，反滋生中焦濕熱，使寒熱虛實夾雜，導致病情纏綿難愈。

參考文獻

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（收稿日期：2018-03-14 編輯：鄧佳麗）