J形子宮切口在前壁完全性前置胎盤剖宮產術中的應用

朱偉英 鐘少平

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，嚴重危及母胎生命安全。剖宮產術是目前前置胎盤終止妊娠的主要方式，尤其是前壁完全性前置胎盤，對母胎影響更大。而不同的子宮切口可造成不同的母嬰預后，前期研究發現J形子宮切口能有效改善胎盤附著于前壁的完全性前置胎盤母胎預后［1］。本文探討J形子宮切口在前壁完全性前置胎盤患者剖宮產術中的有效性及安全性。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過孕早期B超檢查核對孕周，分娩前最后一次經腹B超確定前置胎盤的分類和定位，選擇本院2015年8月至2017年8月產科收治的孕周＞28周的前壁完全性前置胎盤患者100例，經孕婦及家屬知情同意后納入64例，排除后壁完全性前置胎盤及死胎，對于有急性大出血及胎兒宮內窘迫者行急診剖宮產終止妊娠，在病情穩定的情況下在37周后剖宮產終止妊娠，64例患者隨機分為兩組，J形子宮切口組為觀察組，傳統子宮切口組為對照組，各32例。兩組產婦一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

母親特征 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值年齡（年） 28.93±2.58 28.92±2.77 0.98分娩前體質量指數（BMI） 26.43±2.64 26.37±4.08 0.92學歷［n（%）］ ≤初中 12（37.5） 9（28.125） 0.80高中 10（31.25） 12（37.5）≥大學 10（31.25） 11（34.375）戶籍［n（%）］ 本地 18（56.25） 20（62.5） 0.61流動 14（43.75） 12（37.5）妊娠次數 3.15±1.4 2.91±1.44 0.08

1.2 手術方法 （1）傳統子宮切口：選擇子宮下段橫切口，橫行分離子宮肌層10～12cm，切口避開胎盤附著處以減少術中出血，難以避開者從胎盤中打洞快速入宮腔取胎。（2）J形切口：選擇宮頸內口上方2～3cm處橫行切開子宮下段，露出羊膜囊，避開胎盤，根據胎盤位置，胎方位及欲娩出胎兒方式從左或右延長切口呈“J”字形，銳性分離子宮體部肌層（切口夠大前不破膜及損傷胎盤是關鍵），然后選擇胎盤邊緣部或胎盤較薄處破膜取出胎兒。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量，術前和術后紅細胞、白細胞、血小板及血紅蛋白的改變量，輸血發生率，產后24h發熱≥38.5℃的發病率，住院時間及入住ICU發生率等指標來評估母體術后恢復情況。使用＜34周的早產發生率，新生兒娩出時間，出生后1分鐘及5分鐘Apgar評分，5分鐘Apgar評分＜7分發生率，新生兒復蘇率，出生時血紅蛋白水平及住院時間等指標評估新生兒發病率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術前、術后情況比較 觀察組1例因胎盤植入面積大，出血量多，保守治療失敗行子宮切除術，對照組2例胎盤植入因植入面積大及1例因子宮下段菲薄、宮縮乏力保守治療失敗行子宮切除。觀察組產婦出血量第25%分位數、中位數及第75%分位數均分別為 200ml、300ml、400ml，對照組第25% 分位數、中位數及第75%分位數均分別為300ml、300ml、500ml，觀察組出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組產婦術前、術后情況比較（±s）

表2 兩組產婦術前、術后情況比較（±s）

產婦結局 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值術前紅細胞（×1012/L） 3.58±0.39 3.55±0.44 0.56術后紅細胞（×1012/L） 3.24±0.50 3.23±0.56 0.91術前白細胞（×1012/L） 8.92±2.9 9.5±3.45 0.22術后白細胞（×1012/L） 9.65±2.88 11.05±3.63 0.003術前血小板（×109/L） 191.72±60.41 196.34±62.48 0.60術后血小板（×109/L） 202.0±64.68 212.23±61.0 0.25輸血［n（%）］ 5（15.63） 12（37.5） 0.03術前術后血紅蛋白改變量（g/L） 20.5±3.03 24.55±2.88 0.005止血方式［n（%）］ 欣母沛止血 12（37.5） 14（43.75） 0.61宮腔球囊填塞 6（18.75） 7（21.88） 0.76宮腔紗條填塞 2（6.25） 4（12.5） 0.67子宮動脈結扎 1（3.13） 3（9.38） 0.61子宮切除 1（3.13） 3（9.38） 0.61住院時間（d） 6.6±1.9 7.1±1.7 0.54產后發熱≥38.5℃［n（%）］ 5（15.63） 8（25.0） 0.35術后轉ICU［n（%）］ 10（31.25） 17（53.13） 0.08死亡［n（%）］ 0 0 -

2.2 兩組新生兒一般情況及結局的比較 見表3。

表3 兩組新生兒一般情況及結局比較（±s）

表3 兩組新生兒一般情況及結局比較（±s）

新生兒結局 觀察組（n=32） 對照組（n=32） P值分娩孕周≤34周［n（%）］ 5（15.63） 6（18.75） 0.74出生體重（g） 2748.14±608.8 2755.54±648.6 0.90羊水量（ml） 544±260.5 573±167.16 0.18新生兒娩出時間（S） 30.1±5.39 39.08±6.02 0.002 1分鐘Apgar評分（分） 8.29±1.50 8.01±1.83 0.08出生時復蘇［n（%）］ 1（3.13） 4（12.5） 0.36 5分鐘Apgar評分（分） 8.38±1.42 8.34±1.56 0.73 5分鐘Apgar評分＜7分［n（%）］ 1（3.13） 2（6.25） 1.0出生時血紅蛋白水平（g/L） 149.0±18.23 132.1±14.87 0.04住院時間（d） 28.0±6.46 36.7±10.44 0.04死亡［n（%）］ 0 0 -

3 討論

二孩政策下，尤其是受到既往剖宮產率高的影響，瘢痕子宮再次妊娠患者日益增多，相應前置胎盤患者增多。近年來，國內外文獻［1-5］報道J型子宮切口可顯著改善產婦及新生兒結局，對于前壁完全性前置胎盤患者剖宮產終止妊娠，一般來說，子宮下段橫切口，不可避免要切開胎盤，使產婦出血及胎兒失血的風險增加。嘗試避開胎盤從而改善母胎預后，部分臨床工作者曾采取子宮體部或子宮底部切口，但由于相應部位肌層較厚，胎兒娩出困難，且縫合子宮切口時間較長，母兒失血較多，母胎不良結局風險加大。而J型切口較好的避免胎盤損傷，從而降低產婦及胎兒失血的風險。本資料中，觀察組產婦術前、術后血紅蛋白改變量及輸血發生率均明顯低于對照組，觀察組新生兒出生時血紅蛋白水平明顯高于對照組，表明J型切口降低產婦及胎兒的失血量。本資料中34周前早產發生率較高，而兩組新生兒出生時血紅蛋白計數偏低和住院時間較長與34周前早產兒出生人數較多有關。

Boyle RK和Hasegawa J等［6-7］研究表明，對于瘢痕子宮患者，前壁前置胎盤和胎盤植入明顯增加出血的風險，JangDG等［8］研究表明，前置胎盤與大量失血和大量輸血的風險有關，與本資料結論一致。對于急性大出血急診剖宮產患者，因病情緊急，術前未能及時精確估計失血量，剖宮產術中由于收集大量羊水，故術中出血量的估計一定程度上存在主觀因素的誤差，因此術前術后血紅蛋白的改變量可能是一個更為準確的標準。血紅蛋白的改變是一個比較快速敏感的評估母體失血的指標，但對于產后出血速度快，血液濃縮及術中緊急輸血時血紅蛋白不能較好的反映實際出血量，且有的患者術中滲血明顯，出血速度相對較慢，但術后24h內總出血量仍偏多的患者，術后及時復查血紅蛋白亦存在一定的誤差。Eric Verspyck［4］等研究表明在糾正潛在的混雜因素后避開胎盤的前壁前置胎盤切口可顯著減少母體輸血率，與本資料結果一致。

完全性前置胎盤的孕婦早產及低體重兒的發生率較高，孕周較小，子宮下段形成差，術中娩胎兒相對困難，且未成熟兒對壓迫等刺激耐受性差，出生后循環狀態不穩定，胎兒異常情況發生率高，且前壁完全性前置胎盤在胎兒娩出前胎兒失血的風險較大，有效的縮短胎兒的娩出時間為提高新生兒的生存活力有重要價值，而子宮J形切口的選擇擴大了手術空間，避免由于孕周較早而子宮下段形成不佳采用常規術式導致胎兒娩出困難的問題。且J形切口的選擇增加手術的靈活性，術者可以在必要時延長切口，有利于粘連性及植入性胎盤的處理。選擇子宮J形切口在前置胎盤患者剖宮產手術中的應用與常規手術相比具有胎兒娩出時間短，術中出血量少，輸血率較低等優點，為前壁完全性前置胎盤剖宮產手術治療開創新的途徑。但仍需進行大樣本的臨床試驗，進一步評估這種方法的有效性及安全性。