自身免疫性溶血性貧血轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘墔^(qū)淋巴瘤的可能機制分析

譚栩 楊源 孔佩艷 陳婷 張曦 劉耀 彭顯貴 王平 李佳 張紅洋

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400010)

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由不明病因?qū)е翨淋巴細胞功能紊亂產(chǎn)生紅細胞自身抗體，進而導(dǎo)致紅細胞過多過早破壞而發(fā)生溶血性貧血，是血液系統(tǒng)常見的自身免疫性疾病(Autoimmune diseases ,AD)，但在慢性病程中進展為邊緣區(qū)淋巴瘤(Marginal zone lymphoma，MZL)的病例較為罕見。MZL是B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)，約占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的10%，伴有血細胞減少的MZL，多見骨髓累及和合并自身免疫疾病[1，2]。目前，AD可能是NHL發(fā)生的危險因素，越來越受到研究者的關(guān)注。Gotschalk等[3]和Zintzaras等[4]均發(fā)現(xiàn)有AD患者發(fā)生NHL的機率明顯增高。盡管NHL患者常伴發(fā)AIHA，但AIHA患者數(shù)年之后轉(zhuǎn)變?yōu)镹HL則在臨床少見。

1 病例資料

患者男性，52歲，2007年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后氣促，未予重視。2007年12月患者感乏力、氣促癥狀明顯加重，伴消瘦、全身皮膚黃染、頭昏，小便顏色深。2007年12月25日于我院就診，血常規(guī)：WBC 6.15×109/L、Hb 83g/L、PLT 146×109/L，RET 3.3%；直接抗人球蛋白++，間接抗人球蛋白+++；尿常規(guī)：尿膽原1+，尿膽紅素2+，腹部彩超示肝臟腫大，膽囊壁稍厚，脾臟腫大；胸片、心電圖未見異常。骨髓細胞學(xué)：粒系60.5%，紅系25.5%，粒紅系增生活躍，形態(tài)未見異常，巨核71個/片，下、產(chǎn)板巨核9個，細胞外鐵+/-，細胞內(nèi)鐵84%，增生性貧血骨髓象(外鐵降低)。診斷為“自身免疫性溶血性貧血”，予以氫化可的松琥珀酸鈉300mg 1/日治療，起效后改為潑尼松口服逐漸減量，2009年11月停用激素，此后患者間斷復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常。

2015年05月患者再次無誘因出現(xiàn)四肢乏力、氣促，皮膚 鞏膜黃染，小便顏色深；外院完善血常規(guī)：WBC 3×109/L、Hb 75g/L、PLT 108×109/L、 RET 7.72%抗人球?qū)嶒灒褐苯涌谷饲蜿栃?，間接抗人球陽性；肝功：總膽 78.7umol/L，間膽 67.2umol/L；抗核抗體譜：陰性 ；EB病毒抗體： IgA、IgG、IgM均為陽性；PET/CT：左側(cè)頜下腺稍大，F(xiàn)DG攝取稍增高，考慮炎性變；雙肺血管支氣管束增多；脾(5.5×18.6cm)； 全身各椎體FDG攝取輕度增高；骨髓細胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍；粒系增生相對偏低，部分呈巨幼樣變，紅系明顯增生，以晚幼紅細胞增生為主，可見類巨幼樣變幼紅，核碎裂、分解、多核巨幼紅，易見H-J小體，成熟紅細胞大小不等，可見大紅細胞；淋巴細胞占13.5%，可見偏異常的淋巴細胞，其漿深藍，核橢圓形或不規(guī)則，核質(zhì)較粗糙；全片見巨核細胞85個，成熟產(chǎn)板巨核良好，血小板成簇，散在可見意見：粒紅兩系可見病態(tài)造血現(xiàn)象(MDS)；偶見形態(tài)異常的淋巴細胞； 骨髓活檢：骨髓造血組織細胞明顯活躍，以有核紅系細胞為主；FISH：BCL6、BCL2、C-MYC、IGH、BCL1、BCR/ABL等均陰性；仍診斷“自身免疫性溶血性貧血”，予以甲強龍沖擊治療，并同時予以抗病毒治療；后血象逐漸恢復(fù)正常，EB病毒轉(zhuǎn)陰，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，激素改為口服逐漸減量維持。

2017年04月05日患者再次出現(xiàn)四肢乏力，活動后心悸、氣促，鞏膜黃染，小便顏色加深，來我院就診；查血常規(guī)：WBC 6.88×109/L、RBC 1.79×1012/L、Hb 72g/L、PLT 132×109/L，RET 7.37%，，直接抗人球蛋白++++，LDH 525.1 IU/L，肝功：總膽66.3umol/L、直膽 6.7umol/L，TORCH：弓形體抗體IgM、IgG，風(fēng)疹病毒抗體IgM、IgG，巨細胞病毒抗體IgM、IgG，單純皰疹病毒抗體IgM、IgG均為陽性；EB病毒抗體IgA、IgG、IgM均為陽性，EB病毒核酸 6.25×105IU/ml；甲功、腫瘤標志物、肝炎十項、尿常規(guī)未見明顯異常。腹部彩超：脂肪肝，肝囊腫；脾大(7×18cm)，膽、胰、雙腎未見異常。入院后查體：中度貧血貌，鞏膜輕度黃染，脾大肋下可觸及，I線6cm，II線8cm，III線-2cm，質(zhì)中，表面光滑，邊界清楚，無觸壓痛。骨髓細胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍，粒系占47%，紅系占34%，粒紅系增生活躍，形態(tài)未見異常，淋巴細胞占14.5%，形態(tài)大致正常，偶見個別細胞偏幼稚，有偽足，巨核細胞34個/片，產(chǎn)板巨13個。細胞外鐵+、細胞內(nèi)鐵34%，意見：增生性貧血骨髓象，G/E減低。流式細胞學(xué)：P2占有核細胞17.5%，為淋巴細胞群，CD3+占淋巴細胞47.5%，CD4/CD8=0.45，CD2+ CD3+CD5+CD7+表型未見異常；CD19+占淋巴55%，表型CD5-CD10-CD38-CD22+CD79b-CD25-CD103-CD11c-CD20++DR+CD79a+ CD23+CD200+Lambda+為單克隆B淋巴細胞。

2 結(jié)果

CD5-CD10-小B細胞淋巴瘤，考慮B-MZL(見圖1)；骨髓活檢：造血組織70%，脂肪組織30%；粒細胞增生活躍，未見前體細胞成簇分布現(xiàn)象，后期細胞各階段可見；紅細胞系增生，可見幼紅細胞簇，未見位于小梁旁區(qū)；巨核細胞增生，形態(tài)及分布大致正常。淋巴細胞較易見，呈灶性分布，其胞體小，漿少，核扭曲，染色質(zhì)粗；纖維組織增生(MF-1，見圖2)；骨髓活檢免疫組化：CD20+，PAX5-，CD3-，CD5-，CD43-，BCL-2+，BCL-6-，Ki67<5%；意見：CD5-CD10-小B細胞淋巴瘤，考慮MZL(見圖3)診斷明確后予以利妥昔單抗聯(lián)合地塞米松治療，患者血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，脾臟明顯縮小。

3 討論

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)屬于自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AD)；AD是指機體對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。病因主要有自身抗原的出現(xiàn)，免疫調(diào)節(jié)異常、交叉抗原和遺傳因素等。自身免疫和淋巴瘤之間具有雙重相關(guān)性，即AD患者淋巴瘤發(fā)生率增高，同時淋巴瘤患者易合并自身免疫現(xiàn)象。近年來自身免疫病并發(fā)或繼發(fā)淋巴瘤的病例報道越來越多，最近一項30000例患者的大規(guī)模研究顯示部分自身免疫病與NHL的發(fā)病有關(guān)，發(fā)現(xiàn)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤( marginal zone B-cell lymphoma，MZBCL)和、彌漫大B細胞淋巴瘤( diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL) 等亞型在這些自身免疫性疾病中的發(fā)病高風(fēng)險性以及特定的T細胞NHL在乳糜泄和銀屑病中發(fā)病的高危性[5]。Mellemkjaer等[6]對丹麥和瑞典共24728例NHL患者進行分析，發(fā)現(xiàn)非系統(tǒng)性自身免疫性疾病，包括自身免疫性溶血性貧血、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、克羅恩病、銀屑病等與NHL發(fā)生有關(guān)；Fallah 等[7]的研究中，也再次驗證了自身免疫性溶血性貧血增加 NHL 的發(fā)病風(fēng)險，且上述研究發(fā)現(xiàn)不同類型的AD發(fā)生NHL的危險性也不盡相同，結(jié)果較為一致的是原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生NHL的風(fēng)險相對于其他AD較高。本文報道的該例患者，9年前明確診斷為自身免疫性溶血性貧血，接受了糖皮質(zhì)激素治療，激素治療有效但不能長時間維持，反復(fù)出現(xiàn)貧血加重，且病程中發(fā)生EB病毒感染，近期通過免疫分型以及骨髓活檢免疫組化診斷了邊緣區(qū)淋巴瘤。該病例表明AD可能發(fā)展為惡性淋巴瘤。

圖1 骨髓免疫分型Figure 1 Bone marrow immunophenotyping

圖2 骨髓活檢HE染色Figure 2 Bone marrow biopsy HE staining

圖3 骨髓活檢免疫組化Figure 3 Bone marrow biopsy immunohistochemistry

由于自身免疫性疾病繼發(fā)惡性淋巴瘤的病因及機制還不是很清楚。目前多認為與這些因素可能有關(guān)①遺傳和環(huán)境：可能存在自身免疫性疾病和NHL基因的易感性。有研究者推測存在某些血液體統(tǒng)自身免疫性疾病和NHL的共同易感基因(co-susceptibilily gene ), 它們之間的共同作用或交互作用最終導(dǎo)致自身免疫性疾病患者發(fā)生惡性腫瘤；并且，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療,可直接造成易感基因突變或減弱“免疫監(jiān)視”機制, 也可能是導(dǎo)致B細胞異常增殖并促發(fā)NHL的原因之一；但是Mellemkjaer等[6]對北歐 25941例有自身免疫性疾病家族史的NHL患者進行分析發(fā)現(xiàn)，家族史與患NHL風(fēng)險無明顯相關(guān)性，提示共同的易感性所起的作用有限。 ②免疫調(diào)節(jié)劑的使用：如甲氨蝶呤或激素[8]，自身免疫性疾病或其免疫抑制治療使機體免疫功能紊亂及免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)異常，可能減弱了免疫監(jiān)視功能，同時削弱了機體抑制惡性細胞生成及一些致癌病毒感染的能力，異常淋巴細胞不斷增殖可最終導(dǎo)致淋巴瘤[9]。③免疫功能異常：AD患者的免疫功能處于抑制、紊亂狀態(tài)，所以AD患者淋巴瘤患病風(fēng)險增高可能與疾病本身所致的免疫功能紊亂有關(guān)，如對細胞凋亡的抵抗、T細胞功能受損繼而對EB病毒及惡性B細胞免疫應(yīng)答異常等導(dǎo)致淋巴瘤發(fā)生[10-11]。且有研究發(fā)現(xiàn)B細胞激活因子 (BAFF)與B細胞惡性腫瘤的生長和生存存在著密切關(guān)系。BAFF具有調(diào)節(jié)B淋巴細胞增殖、分化的重要作用，其表達與自身免疫性疾病和B-NHL的發(fā)病均密切相關(guān)。多種自身免疫性疾病和淋巴瘤患者的血清中BAFF的水平均有所增高[12-14]。BAFF可能在AD轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤的過程中起著重要的作用。增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)在不依賴T細胞的II型抗原反應(yīng)和T細胞存活過程中扮演重要角色，同時它也能誘導(dǎo)一些非淋巴細胞的增殖和存活，在許多腫瘤細胞株和腫瘤組織有高表達的APRIL. BAFF及其APRIL能夠誘導(dǎo)Bcl-2家族蛋白如Bcl-2, Mcl-1 and Bcl-XL的產(chǎn)生，保護腫瘤細胞免受凋亡[15-16]；因此，靶向BAFF和APRIL可能為淋巴瘤和AD患者提供新的治療策略。那么，BAFF在血液系統(tǒng)自身免疫性疾病中表達上調(diào)有待于進一步研究。因此，自身免疫狀態(tài)作為NHL的易感因素引起人們的重視。④合并病毒感染，尤其是EB病毒：EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一種致瘤病毒，它與某些類型的淋巴瘤發(fā)病相關(guān)。T細胞功能的損害是引起淋巴瘤的主要危險因素，它能夠易化EB病毒的復(fù)制，EB病毒感染在免疫抑制的NHL病人中較正常免疫的NHL病人中更常見[17]。研究發(fā)現(xiàn)RA相關(guān)的淋巴瘤患者EB病毒水平部較非RA相關(guān)的淋巴瘤患者水平高[18]，因此，EBV可能是RA相關(guān)淋巴瘤的病因?qū)W影響因素。Vos等[19]也發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病在使用硫嘌呤治療后，EB病毒陰性者并發(fā)淋巴瘤僅為19%(4/21);而 EB 病毒陽性者并發(fā)淋巴瘤達92%( 11/12)；而在其它AD尤其是血液系統(tǒng)AD中的作用有待于進一步研究。

AD相關(guān)性NHL的診斷，須有AD病史在先，隨后發(fā)生NHL。關(guān)于AD相關(guān)性NHL的治療，目前多采用抗腫瘤治療的同時予以原發(fā)病的對癥處理，如酪氨酸激酶抑制劑、類固醇和抗CD20抗體利妥昔單抗[20-21]。該例患者診斷MZL后，我們采用了利妥昔單抗聯(lián)合地塞米松治療；利妥昔單抗是一種嵌合型人-鼠單克隆抗體，可與B細胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合，通過特異性的抗體依賴性細胞毒性作用、補體依賴性細胞毒作用和直接誘導(dǎo)細胞凋亡作用特異性清除B淋巴細胞。目前利妥昔單抗一線治療MZL療效確切且治療相關(guān)不良反應(yīng)小[22-23]；同時，利妥昔單抗近年來已被證實在原發(fā)性和繼發(fā)性AIHA中均有良好療效[24-25]；該例患者通過治療疾病也得到了緩解。

4 結(jié)論

AD特別是自身免疫性溶血性貧血、原發(fā)干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡與惡性淋巴瘤有著密切的關(guān)系。對確診了上述疾病的患者應(yīng)當在診斷、治療和隨訪等環(huán)節(jié)中警惕惡性淋巴瘤的出現(xiàn)。臨床上對于AD患者合并有發(fā)生NHL危險因素時，如使用免疫調(diào)節(jié)劑、病毒感染等應(yīng)重視其并發(fā) NHL 的可能，應(yīng)積極采取有效的干預(yù)措施，以期降低 NHL 的發(fā)生率。