雙能CT檢測對非布司他治療尿酸鹽結晶痛風患者的療效評估*

吳春葉 龔寶琪 屈瑾

(1.中國人民解放軍第254醫院免疫科,天津 300142；2.天津市第一中心醫院風濕免疫科,天津 300192)

痛風與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。尿酸鹽結晶在關節周圍的沉積是關節損害的重要因素，嚴重者可出現關節殘疾，嚴重影響生活質量[1-2]。體表痛風石的治療目前多以手術為主，雖可以解除患者疾病苦楚，但患者體質、手術耐受性和臨床依從性等要素影響較大，故部分患者采取手術治療并不能夠獲得理想的療效[3]。非布司他作為一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，可抑制尿酸合成從而降低血清尿酸濃度最終達到溶解痛風石的效果[4]。2007年以來因雙能CT(dual energy CT，DECT)顯示尿酸鹽結晶沉積具有重要價值，目前在痛風的診斷中越來越受到重視[5-6]。本研究旨在探討DECT成像技術對非布司他治療尿酸鹽結晶的效果及探討非布司他應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 6 月～2016 年 5 月天津市第一中心醫院風濕免疫科門診及住院部就診的100例有關節疼痛，痛風石形成的痛風患者為研究對象，病程5～10年。所有患者均符合2012年美國風濕病學會(ACR)制定的痛風診斷與治療的專家共識[7]。排除標準：①孕期或哺乳期婦女及計劃懷孕的婦女不愿意或者未采取足夠的避孕措施。②有酗酒史或酒精攝入每周超過7次。③對非布司他、別嘌醇緩釋膠囊有過敏史者。合并痛風石患者血尿酸目標值為降至300umol/L以下[8]。100例患者隨機分為A、B兩組，每組各50例。其中A組給予非布司他治療，男性49例，女性1例，年齡 25 ～77 歲，平均年齡 (40.2±9.2) 歲；B組給予別嘌醇緩釋膠囊治療，男性48例，女性2例，年齡 25 ～78 歲，平均年齡 (40.7±9.5) 歲。兩組在年齡、性別、痛風石數目、尿酸結晶數、血尿酸水平差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。所有入組患者均簽定知情同意書，操作流程符合人體試驗委員會倫理審核標準。

表1 兩組患者治療前一般資料±s)Table 1 The basic data of the two groups before treatment

1.2 方法 ①所有患者給予非甾體抗炎鎮痛藥治療1周后，A組給予非布司他片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)20mg～40mg.1次/日口服；B組給予別嘌醇緩釋膠囊(黑龍江澳利達奈德制藥有限公司)250mg.1次/日口服。給予降尿酸治療后1、2、4周及第3、6、9、12月定期隨診，如血尿酸達標，非布司他或別嘌醇緩釋膠囊減量或停用，如未達標繼續口服，隨診時間為12個月[9]。②記錄患者腫脹疼痛關節數目、體表痛風石數目、尿酸鹽沉積數目、血清CRP、血尿酸、血脂、血糖、肝腎功能、不良反應等[10]。③采用德國Siemens Somatom Definition 雙能CT掃描儀，在治療前及治療終止時均對患者雙腕關節、膝關節、踝關節、跖趾關節進行掃描，數據傳輸至MMVP 工作站，調入Gout 軟件內。依據物質衰減系數的不同，將檢測到的尿酸鹽結晶標記為綠色，稱為綠色偽彩。由兩位有經驗的骨肌方面的放射診斷醫師進行雙盲法記錄分析。結果不一致時協商決定。采用MMWP工作站上Volume軟件獲得單個痛風石尿酸鹽結晶體積及各個病人的總尿酸鹽結晶體積。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后尿酸結晶鹽相關情況比較 A、B組治療前后體表可見痛風石數目及DECT下尿酸結晶數目(見表2)。A組同一患者膝關節治療前DECT(見圖1)，治療后DECT，見圖2。

表2兩組患者治療前后痛風石及尿酸鹽結晶數目

Table2Thenumberofthegoutytophianduratecrystalbeforetreatment

指標A組(n=50)B組(n=50)治療前治療后治療前治療后痛風石總數186158180175 指間關節痛風石18121716 腕關節痛風石19131717 跖趾關節痛風石88788481 踝關節痛風石31273231 膝關節痛風石30253030尿酸結晶總數404333395385 指間關節結晶數35233533 腕關節結晶數38323635 跖趾關節結晶數268218259254 踝關節結晶數31303333 膝關節結晶數32303230

圖1 膝關節雙能CT檢查(治療前)Figure1 The DECT of the knee joint before treatment

圖2 膝關節雙能CT檢查(治療后)Figure 2 The DECT of the knee joint after treatment

2.2 兩組治療前后血清CRP及血尿酸水平比較 A組治療前后平均尿酸鹽晶體體積、血清CRP及血尿酸值改變具有統計意義(P<0.05)。B組治療前后血清 CRP及血尿酸值改變具有統計意義(P<0.05),但尿酸結晶數、平均尿酸鹽晶體體積改變無統計學意義(P>0.05)。降尿酸治療1年后，A、B組在血清CRP及血尿酸值改變無統計意義(P>0.05)，在痛風石數目、尿酸鹽結晶數、平均尿酸鹽晶體體積改變具有統計意義(P<0.05)，見表3。

2.3 A、B兩組不同時期觀測指標比較 A組治療4周后血尿酸均可達標，B組12周后血尿酸才可達標。A組治療1周后血尿酸水平及CRP均較治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。B組治療1周后CRP較治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，4周后血尿酸水平較治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療1年后，A組痛風石數目改變比較具有統計意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后尿酸晶體與血尿酸值比較±s)Table 3 The data of the two group before treatment in different stage

注：與治療前比較，①P<0.05；與A組治療后比較，②P<0.05

表4 兩組患者不同時期觀測指標變化比較±s)Table 4 The data of the two group in different stage

注：A、B組不同時期治療后與一周血尿酸水平及CRP比較，①P<0.05；B組3、6、9、12月與4周血尿酸水平比較，②P<0.05

2.4 不良反應 A組治療過程中有1例出現一過性肝酶輕度升高，未調整用藥劑量1月后復查肝功能恢復正常。B組中有5例肝功能受損者，給予雙環醇口服后肝功能恢復正常。

3 討論

美國風濕病學會指南對臨床痛風診療提供了很好的指導[7]。痛風治療常分為兩個部分，急性痛風發作期以對癥治療為主，常用非甾體抗炎鎮痛藥、秋水仙堿、糖皮質激素。痛風關節炎緩解或發作間期以降血尿酸，維持血尿酸穩定，減少或預防痛風復發，降低相關并發癥風險為主。常用的降尿酸藥物主要有黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇、促尿酸排泄藥物苯溴馬隆，和非布司他。

苯溴馬龍和別嘌醇治療痛風療效較確切[7]。本研究顯示：非布司他組治療4周后血尿酸均可達標，12周后別嘌醇組血尿酸才可達標，提示非布司他起效更快。治療1年后兩組血清CRP及血尿酸值改變無明顯差異，說明二者對改善癥狀長期降尿酸效果相當，但臨床上血尿酸及CRP水平不能反應尿酸結晶是否溶解。

DECT 掃描是利用各種物質密度不同，能量吸收曲線不同的原理，將采集到的不同能量的衰減信息進行分析匯總的成像辦法，顯示尿酸鹽的堆積情況評估尿酸鹽結晶體積[11]。本研究結果顯示：降尿酸治療前尿酸鹽結晶主要沉積在跖趾關節，約占65.9%，與其他學者的調查研究結果接近[12]。DECT可顯示深部肌腱中的尿酸鹽結晶堆積，彌補了臨床診斷的缺陷，尤其是少見部位的沉積病灶，協助發現亞臨床狀態的痛風，可直觀、準確地顯示痛風石的部位、范圍及骨質的破壞情況，為痛風的診療提供可靠的影像依據，幫助對患者病情更精準的評價。

本研究觀察到口服非布司他6個月后逐漸出現尿酸鹽結晶軟化、溶解、體積縮小，通過對同一患者同一部位治療1年前后DECT掃描觀察到尿酸鹽結晶平均體積減少了50.19%。在改善尿酸結晶數目，降低平均尿酸晶體體積方面，非布司他較別嘌醇具有明顯的優勢，差異具有統計意義，P<0.05。以上均提示非布司他與別嘌醇相比，可更快的緩解患者臨床癥狀，使血尿酸達標，在血尿酸持續達標的基礎上使尿酸鹽結晶逐漸溶解，效果明顯。國外Abufayyah[13]經過19個月的降尿酸治療，用DECT發現在患者的尿酸鹽結晶體積平均減小了64%,高于本研究的50.19%，分析原因可能是國外治療療程更長觀測周期更長。

別嘌醇副作用包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能受損、骨髓抑制等，尤其是嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等，文獻報道死亡率達20%～25%[14]。研究證實別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與HLA-B*5801密切相關，而中國漢人中該基因陽性者比白人高，發生超敏反應的危險性更高[15]。故中國人群應用時應慎重。應用苯溴馬隆時須堿化尿液，保證每日飲水量1500 mL以上[16]。中、重度腎功能不全者及孕婦慎用。尿酸結石的患者為相對禁忌證[17]。非布司他常規治療劑量口服不會抑制其他參與嘌呤、嘧啶合成與代謝的酶，小劑量即可發揮較高活性[17]。非布司他常見藥物不良反應主要有肝損害、惡心、關節痛、皮疹[18]。本研究中非布司他治療組中有一例出現一過性肝酶輕度升高，未調整用藥劑量1月后復查肝功能恢復正常。別嘌醇組中有5例肝功能受損者，予雙環醇口服后肝功能恢復正常。提示非布司他治療安全性更高。

4 結論

應用非布司他降尿酸治療，可有效預防痛風患者急性關節炎的發作，隨著血尿酸持續達標，痛風石可在降尿酸治療6個月后緩慢溶解。采用DECT檢測可以清晰顯示尿酸鹽結晶數目、體積，有助于痛風的診斷、評估降尿酸治療的療效，具有較好的應用價值，可在臨床推廣應用。